Opinie

Zorg heeft geen verzekeraars nodig voor kwaliteit

Zorgstelsel Vertrouw toch op de zorgprofessional, betoogt urogynaecoloog . Dat levert betere én goedkopere zorg op.
Foto Ilvy Njiokiktjien

In de discussie over de dreigende onbetaalbaarheid en het vastlopen van onze gezondheidszorg opperden Marjolein Smidt en Mathieu Weggeman het idee om de verzekeraars uit ons zorgstelsel te halen (‘Haal de verzekeraars uit het zorgstelsel’, 8/12). Ze zouden vervangen kunnen worden door een Nationaal Administratiekantoor Zorg en daarmee de grote administratielast voor zorgverleners verminderen, en bovendien veel geld besparen. Een even interessante als provocerende visie die op zijn minst het overdenken waard is.

De reactie van Wouter Bos namens zorgverzekeraar Menzis (‘Het is de politiek die bepaalt hoeveel geld er naar de zorg gaat, niet de verzekeraar’, 14/12) was echter obligaat en nietszeggend. Zijn punt: de politiek bepaalt hoeveel geld er naar de zorg gaat en de verzekeraar zorgt ervoor dat er meer kwaliteit voor iedere uitgegeven euro kan worden bereikt.

Hier wringt meteen al de eerste schoen. De meeste zorgverleners hebben vaak geen idee over welke kwaliteit de verzekeraars het hebben en hoe het handelen van de verzekeraars die kwaliteit doet toenemen. Smidt en Weggeman bepleiten juist een verandering van het systeem waar vakmensen het weer voor het zeggen krijgen.

En hier wringt de tweede schoen, want medisch specialisten en andere zorgprofessionals worden in de discussie over zorgkosten en kwaliteit over het algemeen geconfronteerd met een geïnstitutionaliseerd wantrouwen. De „niet passende” of „niet zinnige zorg” die zou worden geleverd (Nederlands ZorgInstituut), de „gevoeligheid voor perverse productieprikkels” (Nederlandse Zorgautoriteit), de specialisten die daarom in loondienst zouden moeten (de politiek).

Wantrouwen

Medisch specialisten kunnen zich tegen dit wantrouwen moeilijk verdedigen. Het idee dat de meeste zorgprofessionals gewoon zo goed mogelijke zorg willen leveren wordt zelden als vanzelfsprekend aangenomen. Toch zijn er veel voorbeelden die het tegendeel bewijzen. Neem bijvoorbeeld de behandeling van verzakking van de baarmoeder door Nederlandse gynaecologen. Die behandeling kan bestaan uit een operatie of het plaatsen van een pessarium, ook wel een conservatieve behandeling genoemd. Het spreekt voor zich dat de operatieve behandeling duurder is dan de conservatieve behandeling.

Niet iedere verzakking kan conservatief worden behandeld, niet iedere operatie is effectief. In 2010 is voor het eerst onderzocht hoe Nederlandse gynaecologen verzakkingen van de baarmoeder behandelen. Er bleek sprake van grote onderlinge variatie die niet kon worden verklaard door verschillen in patiëntenpopulatie. Dit wordt in de medische wetenschap praktijkvariatie genoemd en is meestal een teken van ondermaatse kwaliteit. Er waren ziekenhuizen waar veel meer operaties werden verricht dan gemiddeld en ook het type operatie kon variëren. Aan de andere kant van het spectrum waren er ziekenhuizen waar juist heel weinig operaties plaatsvonden. Daar was sprake van onderbehandeling, ook een teken van ondermaatse kwaliteit. Tussen academische ziekenhuizen, waar specialisten altijd in loondienst zijn, werd eenzelfde praktijkvariatie gevonden.

Simpele verklaring

Zowel verzekeraars als gynaecologen hadden geen idee wat de juiste verhouding was tussen beide behandelingen: welke patiënten hebben baat bij een operatie en wie kun je beter conservatief behandelen?

Uit recent onderzoek, waar ik aan meewerkte, blijkt dat Nederlandse gynaecologen de laatste jaren veel meer vergelijkbaar zijn gaan behandelen. Ook wordt er veel vaker voor hetzelfde type operatie gekozen en nam het absolute aantal operaties in deze periode af. De kwaliteit nam toe, en de zorg werd goedkoper (want: minder ‘dure’ operaties).

Wat leidde nu tot deze grote veranderingen? Het is in ieder geval niet zo dat opeens alle gynaecologen in loondienst zijn gaan werken of dat verzekeraars andere kwaliteitseisen hebben gesteld. De meest voor de hand liggende verklaring is simpel, namelijk de publicatie van een nieuwe richtlijn, in 2014, voor de behandeling van verzakkingen. In deze richtlijn zijn de uitkomsten van een groot aantal (Nederlandse) studies over de resultaten van de verschillende behandelingen opgenomen.

De werkgroep van bekkenbodemgynaecologen zorgde voor een landelijke implementatie van de richtlijn. Zo kan het dus gaan als je zorgprofessionals de ruimte geeft en investeert in wetenschappelijk onderzoek. Er zijn nog vele andere, vergelijkbare voorbeelden te geven. Bij geen van allen heeft een zorgverzekeraar enige rol gespeeld. Ze zullen echt niet zomaar uit ons zorgstelsel verdwijnen, maar een deel van de kosten die we nu kwijt zijn aan verzekeraars, zou beter gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijk onderzoek en goede richtlijnen in de zorg. Dat levert meer op.