Abortuspil via de huisarts: goed plan of niet?

De eerste pil krijgt de vrouw in de abortuskliniek. Die slikt ze ter plekke door met een glas water, en daar zal ze nog niet veel van merken. Het middel is Mifepriston, dat remt de werking van het vrouwelijke hormoon dat een zwangerschap in stand houdt.

Na ongeveer twee dagen brengt ze vaginaal zelf nog vier pillen in, Misoprostol. Zo diep mogelijk. Daarna moet ze ongeveer een half uur blijven liggen, zodat de tabletten kunnen oplossen.

Vijf uur later krijgt ze naar alle waarschijnlijkheid pijnlijke kramp, waarna de miskraam op gang komt. De pillen zorgen ervoor dat de baarmoeder samentrekt. De vrouw heeft weeën. Daarna komt de vrucht naar buiten, die vaak is verpakt in bloedstolsels. De verpleegkundige heeft de vrouw al gewaarschuwd: ze kan ook de dagen, soms weken erna nog flink wat verliezen. Dat kan pijn doen, schrik daar niet van. Kunnen de andere kinderen misschien uit logeren? En kan haar partner erbij zijn? Ze moet zorgen dat ze niet alleen is, heeft de verpleegkundige haar op het hart gedrukt.

Zorgverleners noemen deze vorm van zwangerschapsafbreking een „medicamenteuze abortus”, in de volksmond „de abortuspil”. Ruim eenderde van alle ruim 30.000 abortussen die jaarlijks in Nederland worden uitgevoerd, gaat op deze manier. De abortuspil mag nu alleen in speciale abortusklinieken en ziekenhuizen worden verstrekt.

Op dit moment voeren zo’n dertig abortusartsen grotendeels de regie over deze vorm van zwangerschapsafbreking. Een piepkleine wereld met veelal idealistische zorgverleners. En een buitenbeentje in het zorglandschap: de abortuszorg heeft een eigen financieringsstructuur, en is strafbaar tenzij ingrepen onder strenge voorwaarden worden uitgevoerd.

Maar een nieuwe wet kan daar verandering in brengen. Als die wordt aangenomen kunnen de dertig Nederlandse abortusartsen er binnenkort duizenden collega’s bij krijgen. De bedoeling van de wijziging van de Wet afbreking zwangerschap, is namelijk dat vrouwen voor de abortuspil straks ook bij de huisarts terecht kunnen.

Tot nu toe verdeelde het abortusdebat zich grofweg in voor- en tegenstanders. Een groep die vindt dat het leven begint bij de conceptie en dat de foetus beschermd moet worden. En een groep die uitgaat van zelfbeschikking: de vrouw beslist. Maar deze kwestie, de abortuspil bij de huisarts, verdeelt óók de laatste groep, zo blijkt uit tientallen gesprekken die NRC voerde met mensen werkzaam in de abortuszorg, met huisartsen en experts. Een huisarts: „De discussie wordt in een vilein hoekje getrokken, heel politiek gemaakt.”

De praktijk nu

Bijna de helft van de ongewenst zwangere vrouwen meldt zich eerst bij de huisarts. Die verwijst haar door naar een abortuskliniek. Ze kan zich ook meteen bij de kliniek melden. Vijf dagen later, de wettelijk verplichte bedenktijd bij een abortus die nog tot eind dit jaar geldt, kan ze daar terecht. Eenmaal in de kliniek wordt met een echo vastgesteld hoe lang een vrouw precies zwanger is, en worden de behandel-opties besproken. Tot negen weken kunnen vrouwen kiezen voor de abortuspil, maar een arts kan de vrucht ook wegzuigen (curettage), eventueel onder verdoving. Het aandeel vrouwen dat kiest voor een abortuspil neem toe, tot eenderde vorig jaar.

Drie uur vanaf Vlieland

De zestien abortusklinieken die Nederland telt zijn niet gelijkmatig over het land verdeeld. Zo hebben Friesland en Drenthe geen kliniek en heeft Amsterdam er meerdere. Sommige klinieken schrijven vooral abortuspillen voor, anderen voeren juist veel curettages uit.

De toegang tot de abortuszorg moet beter, vindt GroenLinks-Kamerlid Corinne Ellemeet, die de initiatiefwet met PvdA, D66 en de VVD indiende. Abortus heeft sinds haar aantreden haar prioriteit. In maart stemde de Tweede Kamer voor de abortuspil bij de huisarts. Komende dinsdag debatteert de Eerste Kamer, een week later wordt gestemd.

Sommige vrouwen moeten ver reizen voor een abortus

Corinne Ellemeet Tweede Kamerlid GroenLinks

Sommige vrouwen moeten nu ver reizen voor een abortus, legt Corinne Ellemeet uit op haar Haagse werkkamer. Vanaf Vlieland ben je zo drie uur onderweg, zegt ze. „En voor sommige mensen is de andere kant van de stad al te ver, hun actieradius is gewoon heel klein.” Ellemeet noemt het voorbeeld van een vrouw die al vier kinderen had, en voor wie een vijfde eigenlijk te duur en te veel was. Omdat haar man geen abortus wilde, kon ze niet zomaar een paar uur weg van huis. „Zij heeft nu toch dat vijfde kind. Zoiets wil je gewoon niet.” Een huisarts noemt het voorbeeld van streng gelovige vrouwen, die bang zijn te worden achtervolgd. Die zouden met een smoesje wél veilig naar de huisarts kunnen, maar lopen risico als ze naar een plek moeten die herkenbaar is als abortuskliniek.

Ellemeet denkt dat veel vrouwen zich prettiger voelen bij de huisarts, die hun medische geschiedenis al kent. En wat weleens vergeten wordt, zegt Raoul Hamers, huisarts in Bussum: „Een vrouw die om een abortus vraagt heeft daar meestal zeer diep over nagedacht. Die moet dan weer dagen wachten voor ze bij een kliniek terecht kan. En dan staan er soms ook nog activisten op de stoep.” Huisarts Toosje Valkenburg: „Het gaat om het verruimen van de mogelijkheden voor vrouwen, om hun seksuele gezondheid en veiligheid.”

Zo klinkt de abortuspil bij de huisarts als een logische stap voorwaarts in de abortuszorg. Vrouwen krijgen meer keuze, en kunnen gemakkelijk, dichtbij geholpen worden. Een stap, zou je denken, waarin alle voorstanders van abortus zich kunnen vinden.

Maar in werkelijkheid zijn ze verdeeld. Hoe dat kan?

Er is geen representatief onderzoek verricht naar de vraag hoe vrouwen de abortuszorg ervaren. Hen is ook niet gevraagd of er iets beter moet. We weten zelfs niet precies of de huisarts straks wel wil meewerken.

Kun je de zorg verbeteren, als je de tekortkomingen en wensen niet kent?

Bij gebrek aan consensus en een gezamenlijke grond neemt iedereen in dit debat nu vooral zijn eigen ervaringen, zorgen en belangen als uitgangspunt.

Neem de bestuurders van abortusklinieken. Uit een rondvraag van NRC waarop twaalf klinieken reageerden, blijkt dat zij de nieuwe wetgeving juist zien als een stap terug. Zij denken dat de abortuszorg erop achteruitgaat als huisartsen zich erin gaan mengen. In een brandbrief aan de Tweede Kamer schreven klinieken dat het wetsvoorstel een oplossing is „voor een niet-bestaand probleem”.

Hoewel ze erover worden voorgelicht, zijn veel vrouwen verrast door de hevigheid van de bijwerkingen

„De gedachte – meer zelfbeschikking – is natuurlijk fantastisch”, zegt Femke van Straaten, bestuurder van abortusklinieken in Haarlem en Amsterdam telefonisch. Maar, vreest zij, de uitwerking zal meer problemen opleveren dan oplossen. Het begint ermee dat het effect van een abortuspil vaak wordt onderschat, zegt zij. „Ik zie dat heel veel vrouwen denken dat het vergelijkbaar is met de morning-afterpil. Een soort voorbehoedsmiddel dat je even inneemt en klaar. Maar je wekt een miskraam op.” Hoewel ze erover worden voorgelicht, zijn veel vrouwen verrast door de hevigheid van de bijwerkingen. Negen van de tien telefoontjes die haar kliniek na een behandeling krijgt, gaan over de ingenomen abortuspil, zegt Van Straaten. Klopt het dat ik nog steeds bloed? Klopt het dat ik nog niet bloed? Hoort het echt zoveel pijn te doen? Van Straaten en haar collega’s vragen zich af of huisartsen dat kunnen opvangen. „Ze staan al onder ontzettend hoge druk.”

Diepgravende gesprekken

In klinieken zijn de intakegesprekken nu een belangrijk onderdeel van het behandeltraject: in zo’n gesprek bevraagt een verpleegkundige of arts de vrouw. De essentie is: staat zij zelf achter haar keuze? Een arts heeft de wettelijke plicht na te gaan of er geen sprake is van dwang. En ook nazorg is verplicht. Hebben huisartsen wel tijd voor zulke diepgravende gesprekken, vraagt Van Straaten zich af. En, even belangrijk, bouwen ze de benodigde kennis op om gedegen advies te geven? Afgelopen jaar namen zo’n tienduizend vrouwen de abortuspil. Er zijn circa dertienduizend huisartsen. Grote kans dus dat veel huisartsen maar sporadisch een vrouw zien die een abortus wil. „Abortusartsen zien honderden vrouwen”, zegt Van Straaten. „We zijn ingericht op specifiek deze hulpverlening. Dat kan natuurlijk nooit bij een huisarts. Het is misschien om de hoek, maar de tijd en ruimte voor hulpverlening kán niet hetzelfde zijn.”

Bovendien hebben veel huisartsen geen apparatuur om zelf echo’s te maken. Gaan ze die dan aanschaffen? Of moeten vrouwen dan ook nog naar een verloskundige of ziekenhuis? Hoewel Brits onderzoek uitwijst dat een echo voorafgaand aan een abortus niet nodig is, zijn de meeste abortusartsen hier van mening dat dit wél noodzakelijk is: omdat niet iedere vrouw precies weet hoe lang ze zwanger is. En als een vrouw ernaast zit, en toch al langer in verwachting is, kan zo’n pil risico’s met zich meebrengen, zeggen zij. „Een vrouw kan thuis bijvoorbeeld ineens veel bloed verliezen’’, zegt abortusarts Raïna Brethouwer, ook voorzitter van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen.

Op de achtergrond, zo blijkt, speelt ook een financieel belang. Klinieken krijgen overheidssubsidie, een bedrag per ingreep. Wie financieel gezond wil zijn, moet ten minste tweeduizend behandelingen per jaar uitvoeren – dan kunnen het pand, de middelen en de staf worden betaald.

Die grens halen verschillende klinieken nu al niet, blijkt uit een analyse in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid. Drie van tien klinieken waren in 2019 „niet kostendekkend” staat er. Bestuurder Van Straaten: „Als veel vrouwen straks naar de huisarts gaan, zijn er ongetwijfeld klinieken die moeite hebben om rond te komen. Het kan betekenen dat klinieken moeten sluiten, waardoor de keuzevrijheid van de vrouw juist minder wordt.” Het gros van de vrouwen kiest nu immers voor een curettage, en als er minder klinieken zijn, moeten vrouwen voor die behandeling juist verder reizen.

Gerrit Zomerdijk, bestuurder van de Gynaikon Klinieken in Roermond en Rotterdam, rekent voor hoe klein de marges al zijn. Zijn kliniek in Rotterdam mag dan ruim in zijn vel zitten (jaarlijks zo’n 5.000 behandelingen, 1.200 keer de abortuspil), in Roermond gaat het om 1.300 behandelingen, waarvan 200 keer met abortuspil. „Als een groot deel van de abortuspilbehandelingen wegvalt, waar ga je als kliniek dan je huur van betalen? Je energierekening?” Frans Bocken, directeur van meerdere abortusklinieken, vreest zelfs „ontmanteling van de abortuszorg”.

Huisarts mag kiezen

Het ministerie van Volksgezondheid geeft geen garanties voor het voortbestaan van individuele klinieken. „Als het wetsvoorstel wordt aangenomen zou dat op termijn inderdaad kunnen betekenen dat klinieken minder subsidie krijgen”, zegt VWS. „Daarom” belooft minister Kuipers (Volksgezondheid, D66) de financiële effecten te „monitoren” en „als daar redenen toe zijn” is „nieuw kostenonderzoek een goede mogelijkheid”.

De meeste voorstanders van de wet willen dat er in heel Nederland abortusklinieken blijven, al zijn er ook die zeggen: als de vrouw voornamelijk voor de huisarts kiest, mag dat consequenties hebben.

En de huisarts, die dit alles straks kan uitvoeren, hoe denkt die erover? Als de wet er komt, behoort de ingreep tot de aanvullende zorg. Een huisarts mag dus kiezen: je biedt de abortuspil aan, of je verwijst iemand door naar een kliniek. Net zoals dat gaat bij euthanasie en bij een spiraaltje.

Voorstanders vinden het vooral belangrijk dat de mogelijkheid er straks is. Al kun je maar één vrouw helpen

De overkoepelende organisaties voor huisartsen zijn niet voor of tegen, zo blijkt. Ze hebben bovendien „geen zicht op de bereidheid van de achterban”, zegt het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ook uit gesprekken van NRC met vijf huisartsen komt geen eenduidig beeld naar voren. Sommigen beginnen er niet aan – weer iets op het bord van de huisarts, en je moet je er ook jaarlijks voor bijscholen. Anderen hebben ideologische bezwaren. Voorstanders verwachten meestal niet dat er veel vraag zal zijn naar de abortuspil, en dus ook niet dat de toch al hoge werkdruk nog veel hoger wordt. „Het is geen raketwetenschap”, zegt huisarts Hamers. Huisarts Peter Leusink zegt dat klinieken een schrikbeeld opwerpen van de abortuspil, en inzoomen op de gevaren en moeilijkheden. „Wat een getut.”

Voorstanders zoals Leusink en Hamers vinden het vooral belangrijk dat de mogelijkheid er straks is. Al kun je maar één vrouw helpen.

Dat zegt Ellemeet ook: het gaat haar er niet om dat álle abortuspillen bij de huisarts worden verstrekt, maar dat de mogelijkheid er om te beginnen is. „Het is een groeimodel, niet iedereen hoeft het te doen.”

Initiatiefnemer van de wetswijziging Corinne Ellemeet denkt al na over de volgende stap. Abortus staat nu nog in het Wetboek van Strafrecht. „Dat is natuurlijk heel gek: een vorm van zorg waarbij het strafrecht het vertrekpunt is”, zegt Ellemeet. Als het aan haar ligt gaat dat straks veranderen, en valt abortus onder de reguliere zorg. „Dat is niet alleen een principieel punt: het strafrecht werkt ook door in de praktijk.” Abortuszorg heeft namelijk een „status aparte in negatieve zin”, zegt ze. Normaal gesproken bepalen zorgverleners zelf welke zorg ze het beste waar kunnen leveren. „Nu doen wij dat, via het parlement.”