In de ‘apotheek van de wereld’ is de controle gebrekkig

Hoe betrouwbaar is de ‘apotheek van de wereld’? Niet voor het eerst staat de veiligheid van de Indiase farmaceutische industrie ter discussie. Wereldgezondheidsorganisatie WHO waarschuwde begin deze maand voor vier in India geproduceerde hoestdranken. De fabrikant, Maiden Pharmaceuticals, maakt deze geneesmiddelen naar eigen zeggen alleen voor de export en verkocht deze geneesmiddelen aan Gambia – waar ze inmiddels in verband worden gebracht met de dood van zeventig kinderen.

Donderdag besloot Indonesië hoestdranken uit India in de ban te doen. Aanleiding is de dood van 99 kinderen, die overleden zouden zijn na het drinken van een siroop uit het land – in dit geval niet van Maiden Pharmaceuticals.

Zowel de kinderen in Gambia als in Indonesië overleden aan acute nierschade, mogelijk veroorzaakt door giftige hoeveelheden di-ethyleenglycol en ethyleenglycol in de hoestdranken. De Indiase autoriteiten hebben Maiden Pharmaceuticals gedwongen de productie ervan te staken.

„Daarmee is niet gezegd dat het probleem is opgelost”, verzucht advocaat Prashant Reddy T., net aangeschoven in een koffietentje in New Delhi. „Het is niet duidelijk of Maiden alleen de productie heeft stilgelegd van de vier middelen die in Gambia zijn aangetroffen. Misschien worden andere merken, voor verkoop ín India, nog wel gefabriceerd. Wellicht liggen de slechte hoestsiropen nog in andere apotheken. Het product is niet teruggeroepen, dus vergelijkbare gevallen kunnen alsnog opduiken.”

Zo’n gebrek aan helderheid noemt Reddy T. tekenend voor de Indiase farmaceutische industrie. Hij schreef een boek over het gebrekkige toezicht op de sector, samen met chemisch technoloog Dinesh S. Thakur, een pleitbezorger voor betere volksgezondheid in India. The Truth Pill: The Myth of Drug Regulation in India kwam deze maand uit. „Een akelig toevallige timing”, beaamt Thakur, gezien de dodelijke voorvallen in Gambia. „Het is illustratief voor wat we beschrijven: de handhaving en het toezicht zijn gebrekkig.”

Gebrekkig toezicht

In hun boek halen de twee vergelijkbare gebeurtenissen aan. In het stedelijk district Gurgaon, dicht bij New Delhi, overleden in 1998 33 kinderen door vervuilde hoestdrank, en in 2020 gebeurde hetzelfde met elf kinderen in het noordelijke Jammu.

Technisch gezien is hoestsiroop een lastig product, legt deskundige Thakur uit. Om van het werkzame bestanddeel siroop te maken, is een chemisch oplosmiddel nodig. Dat brengt het risico van besmetting of gebruik van een verkeerd, gevaarlijk middel of de verkeerde dosis ervan met zich mee. Dat het medicijn voor kinderen is bedoeld, een kwetsbare doelgroep, maakt het nog riskanter. „Allemaal zaken waarmee een fabrikant rekening moet houden. Omdat er altijd een fout in het productieproces kan sluipen, moet de producent – ook volgens de Indiase wet – een methode inbouwen om die fouten te ontdekken.” Maar dat gebeurt dus niet, stellen de auteurs.

Op papier volgen de Indiase farmaceutische industrie en toezichthoudende instanties de processen zoals de WHO die aanbeveelt. Wie een geneesmiddel op de markt wil brengen, moet een goed systeem voor kwaliteitsborging hebben. Voor export is dan nog een specifiek certificaat nodig.

Thakur en Reddy T. weten: regelgeving is geen sexy onderwerp. Maar het is wel nodig om de papieren werkelijkheid te doorgronden. Thakur: „Een formulier inleveren kan iedereen. Maar hoe verifieer je dat een bedrijf écht doet wat het moet doen, en dat het formulier klopt?”

De chemicus legt uit dat de controle op de productie van medicijnen en de uitgifte van de exportlicentie in India door verschillende instanties wordt gedaan. De nationale overheid verstrekt het exportcertificaat dat de WHO uit oogpunt van eenduidigheid aanbeveelt. Maar het daadwerkelijke toezicht op de fabrieken ligt in het federale India bij 36 regionale autoriteiten. Daardoor zijn in ieder geval twee instanties betrokken bij het toezicht op dezelfde fabrikant. Reddy: „We zien in de praktijk dat binnen de Indiase overheid te weinig gecommuniceerd wordt. Er is geen coördinatie tussen de verschillende instanties, zelfs als die dezelfde taak hebben.”

Geen uitwisseling

Controleurs in de verschillende deelstaten wisselen evenmin informatie uit. Er bestaan talloze, ‘losse’ databases met rapportages van controlebezoeken aan de drieduizend bedrijven die samen tienduizend farmaceutische fabrieken exploiteren. Zelfs als zo’n controle negatief uitvalt, wordt dat niet op federaal niveau gedeeld.

Ook Maiden Pharmaceuticals kreeg al vaker een negatieve beoordeling van een controleur, meldden Indiase media afgelopen weken. Deelstaatautoriteiten besloten al geen producten meer te kopen van dit bedrijf. Maar tot een nationaal besluit, een formele straf of boete kwam het niet.

Het exportformulier van de WHO is bedoeld als ‘garantiebewijs’ voor landen die elders medicijnen inkopen. Dat is nuttig voor arme landen; Gambia beschikt bijvoorbeeld niet zelf over faciliteiten om ingevoerde medicijnen te testen. Monsters van de Indiase hoestdranken moest het in buitenlandse laboratoria laten onderzoeken. De WHO vroeg Maiden Pharmaceuticals om garanties voor kwaliteit en veiligheid van de gewraakte hoestdranken, maar heeft die niet ontvangen. Zo blijft onduidelijk of het bedrijf wel de vereiste exportlicenties had.

Controle in India

De auteurs van The Truth Pill zijn ook kritisch op de manier waarop farmaceutische producten in India worden gecontroleerd. Die controle richt zich op producten in plaats van het productieproces. Ambtenaren van de deelstaatsinstanties kopen medicijnen in en testen die – min of meer steekproefsgewijs dus.

Thakur: „Alleen door het proces zelf consequent te controleren, kun je een constante kwaliteit garanderen. Kijk je alleen naar wat er uitkomt, aan de hand van een zelf gekocht pakje medicijnen, dan heb je die garantie niet. In het systeem mis ik het besef dat met die methode patiënten in gevaar worden gebracht. De toezichthouder moet niet kijken of bedrijven de test ‘halen’, maar of gebruikers veilig zijn.”

Kritiek op de gebrekkige regulering in India wordt afgedaan als complotdenken om big pharma en het Westen in de kaart te spelen

Niet alleen onwil, onbekwaamheid en lacunes kenmerken controle en toezicht in India. Bij de problemen in Gambia is zeker ook sprake geweest van nalatigheid, aldus advocaat Reddy T., zowel bij de deelstaat als de centrale overheid. Hij en Thakur vinden dat hun land een „morele verplichting” heeft tegenover Afrikaanse landen. Die zijn immers voor generieke, goedkopere medicijnen veelal aangewezen op de Indiase leveranciers.

„Ik heb nog geen enkele verontschuldiging gezien”, zegt Thakur. „Die gaat er ook niet komen”, reageert Reddy T.

Aanval

Sterker, kritiek op de Indiase medicijnproductie leidt vaak juist tot een felle reactie van de overheid, die het ziet als een aanval op de natie. Onder premier Narendra Modi groeide de branche explosief. Verreweg de meeste medicijnfabrikanten produceren voor het buitenland, en India werpt zich op als voordelig inkoopalternatief voor derdewereldlanden.

Kritiek op de gebrekkige regulering wordt afgedaan als complotdenken om big pharma en het Westen in de kaart te spelen. De auteurs ontdekten tijdens het onderzoek voor hun boek dat parlementsleden lobbyden tegen handhaving van strenge kwaliteitsnormen, omdat dat kleine en middelgrote farmaceutische ondernemingen zou benadelen.

Reddy T. signaleert onwil om het systeem te verbeteren: „Niemand van de regering, geen ambtenaar van de betrokken instanties, heeft zich over de Gambiaanse zaak uitgelaten. Premier Modi, die doorgaans over alles wel iets te zeggen heeft, heeft nog niets getweet.”

Ook de nationale licentieverschaffer, de Central Drugs Standard Control Organisation, hield zich stil. Op vragen van NRC kwam geen reactie. Twee dagen na het gesprek met Reddy T. en Thakur – en kort voor publicatie van hun boek – ontvingen de auteurs wel een vermanende brief van deze instantie. Als zij hun kritiek zouden herhalen, dreigden juridische stappen.

„Dat de focus zo op imagoschade voor de bedrijven ligt en niet op de volksgezondheid, toont wat er mis is in het systeem”, stelt Thakur vast. „Nu de problemen zich buiten India voordoen, is er aandacht. Maar als de overheid na de vorige gevallen actie had ondernomen, waren er minder doden gevallen.”