Ziekenhuizen voelen zich klemgezet door softwarebouwer

Zorgsoftware De Nederlandse automatiseerder ChipSoft maakt miljoenenwinsten in de zorg. Het bedrijf probeert een kritisch rapport bij de rechter tegen te houden.

Illustratie Sebe Emmelot

De rechtszaak over het rapport dat geheim moet blijven, moet ook geheim blijven. Het Nederlandse softwarebedrijf ChipSoft probeert via het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), de hoogste economische bestuursrechter, publicatie van een rapport te voorkomen. ChipSoft vreest imagoschade. Journalisten zijn niet welkom: de procedure wordt achter gesloten deuren gevoerd.

Het rapport is opgesteld voor de Autoriteit Consument & Markt (ACM), toezichthouder op de vrije mededinging. Er staat onder meer kritiek van ziekenhuizen in op ChipSoft, bijvoorbeeld op de hoge winst die het maakt.

In een kort geding kreeg het bedrijf in maart voorlopig gelijk. Tot de rechtbank een oordeel velt in de bodemprocedure, mag de ACM alleen de ‘managementsamenvatting’ van het rapport publiceren. Die geeft een schets van de softwaremarkt voor ziekenhuizen, waarin ChipSoft marktleider is. Het bedrijf stelt zich volgens ziekenhuisbestuurders hard op in onderhandelingen, en ziekenhuizen zouden worden geconfronteerd met onverwachte hogere kosten.

Bij het brede publiek is ChipSoft, waarvoor zo’n zevenhonderd mensen werken, nauwelijks bekend. Het bedrijf mijdt aandacht: de top geeft liever geen interviews. Jaarrekeningen melden niet meer dan het hoognodige.

Maar in de bestuurskamers van ziekenhuizen kent iedereen ChipSoft. Voor 70 procent van de ziekenhuizen is het dé leverancier van hun ict, van factureringssysteem tot elektronische patiëntendossiers. Berucht is het prijskaartje: veel ziekenhuizen betalen er elk jaar miljoenen aan.

Ook de winst liegt er niet om. Zo boekte ChipSoft in 2019 op 107 miljoen euro omzet liefst 45 miljoen euro brutowinst. Dat is een winstmarge van 42 procent. De winst na aftrek van belastingen was 37 miljoen. Dat jaar had het bedrijf 360 miljoen euro op de bank staan.

In 2018 maakte ChipSoft bijna 52 miljoen euro brutowinst, 46 procent marge. De jaarrekening over ‘coronajaar’ 2020 is vier maanden na de wettelijke termijn nog niet gedeponeerd.

NRC sprak tien artsen en bestuurders van ziekenhuizen die werken met ChipSoft. Daarnaast werd gesproken met bestuurders die werken met concurrerende systemen en andere marktpartijen. Omdat ziekenhuisbestuurders toekomstige onderhandelingen met ChipSoft niet willen bemoeilijken, is afgesproken dat ze anoniem vertellen. ChipSoft zelf was bereid schriftelijk vragen te beantwoorden.

Uit de rondgang blijkt dat ziekenhuizen over het algemeen blij zijn met de software van ChipSoft. De ict staat als een huis, er werken slimme mensen en de begeleiding is goed. Maar de prijzen vinden ze buitenproportioneel. Het gaat al snel om miljoenen per jaar aan licentiekosten.

Ziekenhuizen behalen zelf een gemiddeld rendement van 1,5 procent. Dat geeft weinig ruimte om te investeren in een duurzaam pand, nieuwe operatiekamers – of een nieuw ict-pakket.

„Dat een leverancier die volledig afhankelijk is van de zorg met meer dan 40 procent winst wegloopt, dat klopt niet”, zegt een ziekenhuisbestuurder.

Fries familiebedrijf

Hoe is ChipSoft ontstaan, en hoe heeft het zo’n sterke positie in de ziekenhuiswereld verworven?

In de jaren tachtig, wanneer de meeste ziekenhuizen nog maar één computer hebben, ergert chirurg Gerrit Mulder zich in het BovenIJ-ziekenhuis in Amsterdam-Noord aan al het papierwerk. Met zijn oudste zoon ontwikkelt hij een digitaal systeem dat werkprocessen in ziekenhuizen moet versnellen. Het duurt maar acht jaar tot de helft van alle medisch specialisten in Nederland met ChipSoft werkt. Vader en zoon breiden het systeem uit met een elektronisch patiëntendossier, dat de ouderwetse kaartenbak vervangt.

Inmiddels zijn de twee eigenaren van ChipSoft volgens Quote de rijkste Friezen in de top-500 van het zakenblad. Het schat hun vermogen op 730 miljoen euro, de honderden miljoenen van ChipSoft op de bank meegeteld. Het bedrijf bezit de 95 meter hoge Crystal Tower, een glimmende kantoortoren bij treinstation Sloterdijk in Amsterdam. Ook heeft het locaties in Heerenveen, Hoogeveen, Antwerpen en Dublin. Nederlandse ziekenhuizen zijn de belangrijkste klanten, maar het bedrijf krijgt ook voet aan de grond in buitenlandse ziekenhuizen en in de ict van bijvoorbeeld huisartsen- en wijkzorg.

Gerrit Mulder is nu 78 jaar en raakt volgens ziekenhuisbestuurders geleidelijk uit beeld. Het is vooral zoon Hans (56) met wie ze te maken hebben. Hij overlegt inhoudelijk over het systeem, en schuift bij onderhandelingen aan als de gesprekken moeizaam worden. Ook zet hij de handtekening als er foto’s worden genomen bij de verkoop van weer een softwarepakket.

Geen ondernemingsraad

Hoewel het bedrijf een flinke omvang heeft bereikt, hebben vader en zoon geen raad van commissarissen aangesteld. Een ondernemingsraad of ander medezeggenschapsorgaan ontbreken eveneens. „Dat verbaast me”, zegt Tom Meevis, managing partner bij Law & More, gespecialiseerd in ondernemingsrecht. „Volgens de wet is een ondernemingsraad verplicht bij vijftig werknemers of meer. Ook moet het bedrijf een raad van commissarissen hebben. ChipSoft pleegt een economisch delict, en welke werkgever wil dat?”

Wie een softwaresysteem van ChipSoft wil, is al snel miljoenen kwijt aan de aanschaf. Daarna zijn er jaarlijks terugkerende licentiekosten. En wanneer er een nieuwe generatie van het systeem is, worden er weer nieuwe aanschafkosten gerekend.

Je drijft langzaam in een financiële fuik, dat is het gevoel

Ziekenhuisbestuurder over ChipSoft

Vooral voor kleine ziekenhuizen zijn de prijzen pittig. Een middelgroot ziekenhuis vertelt NRC zo’n 2 miljoen euro kwijt te zijn aan de licentie. Een klein ziekenhuis zegt elk jaar grofweg 1,5 miljoen euro te betalen. „Je drijft langzaam in een financiële fuik, dat is het gevoel”, zegt een ziekenhuisbestuurder. „Het is een hoofdpijndossier van heel veel directies.”

Ziekenhuizen moeten geheim houden wat ze ChipSoft betalen, zo staat in de contracten. Dat is gangbaar bij hun onderhandelingen met leveranciers. In de praktijk bellen bestuurders wel met elkaar om te vragen wat de ander betaalt.

Op de Nederlandse markt opereren maar enkele bedrijven die de zogeheten ZIS/EPD-software aanbieden. ChipSoft is veruit de grootste, met 51 ziekenhuizen als klant. Nummer twee is, met elf ziekenhuizen, het Amerikaanse Epic. Dat vraagt vergelijkbaar hoge prijzen en maakt ook miljoenenwinsten. In 2019 boekte het in Nederland 12,7 miljoen winst, zo analyseerde KPMG, ongeveer een derde van de omzet hier. En dan zijn er nog twee ‘kleintjes’: het Duitse Nexus (zeven ziekenhuizen) en het Amerikaans-Duitse SAP/Cerner (vijf).

De positie van ChipSoft staat nauwelijks ter discussie. Ziekenhuisbestuurders omschrijven het concurrerende systeem van Nexus als te simpel. Wat de andere concurrenten aangaat: SAP/Cerner gaat volgens betrokkenen de Nederlandse markt verlaten. Epic zou vooral geschikt zijn voor hoogcomplexe ziekenhuizen.

Willekeur

Marktdominantie kan leiden tot misbruik van macht, en dat wekt de interesse van de concurrentiebewaker. In 2020 besluit de ACM een ‘verkenning’ van de markt te laten uitvoeren door adviesbureau KPMG. Hoewel in de wet staat dat de toezichthouder marktverkenningen openbaar mag maken, stapt ChipSoft naar de rechter vanwege vermeende fouten in het rapport en zorgen om reputatieschade.

ChipSoft kreeg ongelijk van de rechtbank in Rotterdam, maar stapte naar het CBb. Die rechtbank besloot de publicatie van het rapport uit te stellen tot de uitkomst van de bodemprocedure. Door grote drukte bij het CBb duurt het waarschijnlijk nog maanden voordat deze dient.

In het rapport staat onder meer dat ziekenhuizen die ChipSoft gebruiken onderbouwing van de prijzen ervan missen. Concurrent Epic hanteert vaste prijzen en geeft geen korting. „Waar is de prijslijst van ChipSoft?”, zegt een bestuurder tegen NRC. „Er is geen prijslijst. Onderhandelen is willekeur.”

De ACM concludeert na inzien van de contracten met de onderscheiden leveranciers: „Bij afsluiting zijn niet op voorhand alle kosten en tarieven objectief vast te stellen.” En: „In de contracten spreken software-leveranciers jaarlijkse verhogingen af die in sommige gevallen hoger zijn dan inflatiestijgingen.”

Een belangrijke ergernis over ChipSoft uit het rapport gaat over de beperkte ‘openheid’ van het systeem waar het gaat om uitwisseling van gegevens. Epic, Cerner en Nexus maken dat makkelijker en vaak gratis, waar ChipSoft het ‘Zorgplatform’ heeft ontwikkeld voor uitwisseling van data. Daar moeten ziekenhuizen voor betalen.

Ondanks deze frustraties zijn ziekenhuizen in grote lijnen wel tevreden over de software van ChipSoft. Die doet wat ze moet doen en de medewerkers van het bedrijf doen goed werk. Via gebruikersgroepen overleggen ziekenhuizen met ChipSoft over verdere ontwikkeling van de software. Academische ziekenhuizen zijn wat kritischer, omdat de software van ChipSoft niet altijd goed is toe te passen op hun hoogcomplexe zorg.

In de praktijk stappen ziekenhuizen bijna nooit over als ze eenmaal een leverancier hebben gekozen. Overstappen vinden ze veel te ingrijpend; het zou jaren duren. Artsen, verpleegkundigen, administratieve afdelingen – iedereen zou moeten worden omgeschoold voor dat nieuwe systeem. Alle (historische) medische gegevens moeten worden overgezet. De nieuwe software zou gekoppeld moeten worden aan alle andere ict-systemen van het ziekenhuis. En dan kost het nieuwe systeem ook nog eens miljoenen.

Voorlopig zit er dus weinig beweging in deze softwaremarkt. Grote buitenlandse bedrijven vinden Nederland bovendien oninteressant, mede door het ingewikkelde nationale systeem van betalingen (DBC-model) met verzekeraars. Doordat ziekenhuizen hier bovendien autonoom zijn, eilandjes met elk een net wat andere aanpak, is het veel gedoe om daar software voor te ontwikkelen. Consultants die ziekenhuizen helpen met de softwarekeuzes, zien dat bedrijven die niet in Nederland actief zijn niet eens meer reageren op offerteaanvragen.

Ziekenhuizen zitten dus klem, vinden ze – maar ze geven zichzelf ook de schuld. Dat komt doordat hun eisen en verwachtingen tegenover ChipSoft zo verschillen. „Het is makkelijk één partij ergens de schuld van te geven”, zegt Godfried Bogaerts, oprichter van zorg-ict-bedrijf BeterDichtbij. „In de Nederlandse zorg zit veel autonomie bij artsen, die veel gedetailleerde wensen hebben van een systeem. Het is heel lastig iedereen van verschillende ziekenhuizen bij elkaar te brengen.”

Ziekenhuizen zouden kunnen proberen samen te onderhandelen, zegt de ACM, die meestal juist hamert op concurrentie. Zo krijgen ze een betere onderhandelingspositie.

Dat is een paar keer gelukt, maar ziekenhuisbestuurders zeggen dat ChipSoft daar meestal niet aan meewerkt. Een bestuurder: „ChipSoft zegt dan: nee, sorry, wij werken alleen met individuele ziekenhuizen.” Andersom weten ziekenhuizen zichzelf niet altijd goed te organiseren tegenover leveranciers, ziet KPMG, „en vooral tijdens onderhandelingen hun rug recht te houden.”

Leidraad

De onvrede van ziekenhuizen over hun afhankelijkheid van ChipSoft speelt al jaren. Ziekenhuizen kijken daarom ook naar de overheid. Die zou kunnen ingrijpen, bijvoorbeeld door een plafond te stellen aan de winsten in deze markt. „De overheid heeft dit aan de markt overgelaten”, zegt een ziekenhuisbestuurder. „We moeten ons afvragen of dit niet gewoon bij de vitale infrastructuur hoort, in plaats van bij commerciële marktpartijen.”

Het ministerie van Volksgezondheid schrijft in reactie op vragen van NRC dat het aan ACM is om te oordelen over het „al dan niet ingrijpen op eventueel verstoorde markten” en om „een oordeel te vormen over (de hoogte van) winsten.”

De ACM doet geen uitspraken over of het gaat ingrijpen. De toezichthouder wijst wel naar een ‘leidraad’ waar hij deze zomer mee komt. Daarin wordt verduidelijkt wat met het oog op de mededingingswet wel en niet mag op deze softwaremarkt.