Terughoudendheid met hormoontherapie in de overgang hoeft meestal niet meer

Hormoontherapie is het beste medicijn tegen de opvliegers, het nachtelijk zweten en de droge vagina waar de meeste vrouwen ergens in hun overgangsjaren mee te maken krijgen. Hormoontherapie houdt driekwart van de opvliegers weg. En de bloos-, hitte-, en zweetuitbraken die nog opwellen, zijn veel milder.

Ondanks deze mooie cijfers zit hormoontherapie tegen overgangsklachten al bijna twintig jaar in het verdomhoekje. Dat komt door de ronduit alarmerende resultaten van twee grote wetenschappelijk onderzoeken die in 2002 en 2003 naar buiten kwamen. Oudere vrouwen die minstens vijf jaar en vaak veel langer hormoontherapie gebruikten, bleken meer kans te hebben op borstkanker, op hartziekten, op beroerte en op diepveneuze trombose.

Eén van die studies, bedoeld om de bescherming van hormonen tegen hartziekten te meten, zou achtenhalf jaar duren, maar werd na vijf jaar gestopt omdat er juist méér ziekten voorkwamen in de hormoon-therapie-groep.

De cijfers zijn niet misselijk. Van de 1.000 vrouwen die tien jaar hormonen slikten (een gebruikelijke combinatie van oestrogeen en progestageen), kregen er 97 borstkanker voor hun 70ste. Bij leeftijdgenoten die nooit overgangshormonen slikten, waren dat er 34 minder: 63. Bij vrouwen die alleen oestrogeen slikten, ook tien jaar lang, neemt endo-metriumkanker toe van 10 naar 32 per 1.000 vrouwen. Veneuze trombose? Ook 50 procent meer.

Vóór 2003 was het makkelijk: wie last had van opvliegers ging naar de huisarts en kreeg een recept voor hormoontherapie. Dat leek logisch. Het lichaam van de vrouw die de overgang ingaat, produceert minder oestrogeen en progesteron. Stop dat in een pilletje en slik het. Dan blijft alles bij het oude. Dat was de gedachte.

En hormoontherapie was er niet alleen tegen overgangsklachten. De farmaceutische industrie beloofde dat het slikken van hormoonpillen de veroudering zou afremmen. Vrouwen hebben immers tot aan de overgang minder last van hartziekten dan mannen. Dat kwam door de vrouwelijke geslachtshormonen die hun lichaam produceerde. Vielen die weg, dan kwamen ook de hartziekten op. En de botontkalking en de dementie. En bovendien: de seks was fijner mét hormoontherapie, zonder het probleem dat de vagina niet vochtig werd. Dus dacht men: blijf dat hormoonpilletje slikken, ook na de overgang.

Wantrouwen

Na de zorgwekkende publicaties werden huisartsen opeens terughoudend met het voorschrijven van hormoontherapie tegen overgangsklachten. En vrouwen wantrouwden de pillen. Het gevolg is in 2012 beschreven in het tijdschrift Huisarts en Wetenschap: „Het aantal vrouwen dat vanwege overgangsklachten de huisarts raadpleegt is tussen 2003 en 2010 bijna gehalveerd. In 2003 bezochten hiervoor 30 per 1.000 vrouwen tussen de 45 en 65 jaar de huisarts, in 2010 waren dat er nog 17.”

Lees ook: De overgang omarmen? Slik liever hormonen

De vrouwen die wél naar de dokter gingen voor hun overgangsklachten kregen even vaak een recept voor medicijnen. Alleen waren dat ándere medicijnen. Het aandeel recepten voor hormoonpillen halveerde, van 25 naar 12 procent van alle overgangsrecepten. Andere, niet-hormonale medicijnen werden vaker voorgeschreven. Clonidine, een niet-hormonaal middel tegen hoge bloeddruk dat wellicht hielp tegen opvliegers, ging bijvoorbeeld van 10 naar 21 procent van de recepten. Inmiddels is duidelijk dat het eigenlijk niks doet tegen opvliegers. Ook andere niet-hormonale medicijnen werden in de jaren erna allemaal afgeraden, omdat ze nauwelijks werken of toch ook langetermijnbijwerkingen hadden.

Nee, het leek na de paniek door die publicaties gedaan met de hormoonpillen tegen overgangsklachten. De uit 2012 stammende Nederlandse huisartsenrichtlijn over de overgang draagt volop de sporen van de hormoontherapiepaniek uit 2003. Een kernboodschap in die oude richtlijn is: „Bij overgangsklachten volstaat vaak voorlichting. Medicamenteuze behandeling is zelden nodig.” Schrijf hormonen alleen voor tegen opvliegers die het dagelijks leven „belangrijk beperken”, zegt de richtlijn. Dat alles vanwege de verhoogde risico’s op latere, ernstige bijwerkingen.

Een kernboodschap in die oude richtlijn is: „Bij overgangsklachten volstaat vaak voorlichting. Medicamenteuze behandeling is zelden nodig.”

Huisartsen horen zich aan een richtlijn te houden, tenzij ze gemotiveerd afwijken. Maar deze richtlijn draagt inmiddels het stempeltje ‘in herziening’ – verouderd dus. De nieuwe komt later dit jaar uit. En zal er anders uitzien. Kijk maar naar de moderne Britse artsenrichtlijn. Die had zijn laatste update in 2019 en is eind vorig jaar nog eens kritisch bekeken. Hij is opgesteld door NICE, een instituut dat behandeladviezen voor de Britse staatsgezondheidszorg maakt op basis van wetenschappelijke evidence – wat zoveel als ‘bewijs’ betekent. Nederlandse richtlijnen gaan ook uit van evidence. De overgangsrichtlijnen aan beide zijden van de Noordzee zullen wel op elkaar gaan lijken.

De Britten gebruiken duidelijke taal: „Een van de doelen van deze richtlijn is om huisartsen en andere medici te helpen om met goed vertrouwen hormoontherapie voor te schrijven. En vrouwen meer vertrouwen te geven om hormonen te nemen.” Hormoontherapie is eerste keus, „hoewel de balans van nut en risico per vrouw varieert.”

Die positieve toon kan weer, omdat na de eerste paniek in 2002 en 2003 aanvullend onderzoek is gepubliceerd, waarin bijvoorbeeld de verhoogde kans op hartziekten vrijwel verdween. De schrijvers van de -NICE-richtlijn benadrukken dat die eerste verontrustende onderzoeken veelal zijn gedaan bij vrouwen die jarenlang, tot ver na de overgang hormonen slikten. Met die eeuwige jeugd als doel. Maar voor wie korter dan vijf jaar hormonen slikt tegen overgangsklachten zijn de langetermijnrisico’s beperkt.

Groepstherapie

De Britse artsen krijgen als advies: bespreek de ernst van de klachten, praat over het risicoprofiel van de vrouw, bediscussieer de risico’s en schrijf hormonen voor als de vrouw ervoor kiest. In een vorm die is aangepast aan de wensen van de gebruikster en aan haar risicoprofiel.

Want, daar hebben we het hier nog niet over gehad, die overgangshormonen zijn er als pilletje, maar ook als pleister, waaruit het hormoon door de huid wordt opgenomen. Er zijn vaginale tabletten die vooral het probleem van een droge en geïrriteerde vagina oplossen. Er zijn preparaten met alleen oestrogenen en er zijn er waarin oestrogenen en progestagenen zijn gecombineerd. Er zijn medicijnen waarin maar een deel van de maand hormonen zitten.

De adviezen verschillen voor vrouwen met trombose en hartklachten in de familie, voor vrouwen die nog een hormoonafgevend spiraaltje dragen, voor vrouwen met overgewicht, voor vrouwen die geen baarmoeder meer hebben, voor vrouwen die door behandeling tegen borstkanker vroeg in de overgang komen, en ga zo maar door. De meeste vrouwen hoeven niet meer terughoudend te zijn om vervelende overgangsklachten korter dan vijf jaar met hormoon-therapie te bestrijden.

En is het risico van hormoongebruik te hoog, dan is cognitieve gedragstherapie in opkomst. Die leert vrouwen om opvliegers als minder ernstig te ervaren. Het is een vrij eenvoudige, door gespecialiseerde verpleegkundigen gegeven groepstherapie, bij borstkankerpatiënten met overgangsklachten verminderde een dikke 40 procent van de ernst van opvliegerklachten, en er waren bijna 30 procent mínder opvliegers. Het effect is krap de helft van wat hormonen doen. Groepspsycho-therapie lijkt het proberen waard, ook voor niet-borstkankerpatiënten, voor alle vrouwen in de overgang. De Britten gaan om die reden hun menopauzerichtlijn ook weer updaten.