Wat ging er fout bij ziekenhuis Bernhoven, de favoriet van de verzekeraars?

‘Kijk eens naar Bernhoven”, kregen ziekenhuizen aan de onderhandelingstafel met verzekeraars de afgelopen jaren keer op keer te horen. „Daar in Uden kan een hoop minder behandeld en geopereerd worden. Zij kunnen het wél.”

De pleitbezorgers van ‘zinnige zorg’ – een beweging tegen het nodeloos behandelen van patiënten – kregen deze week een klap te verwerken. Woensdag werd bekend dat ziekenhuis Bernhoven in crisis verkeert. Het moet het personeelsbestand met 100 tot 120 man inkrimpen. Om het ziekenhuis gezond te maken, moet er de komende twee jaar een „ombuiging” komen van 20 miljoen euro – door te bezuinigen en meer inkomsten te genereren.

Het Noord-Brabantse Bernhoven was tot voor kort juist het paradepaardje van zorgverzekeraars, omdat het ziekenhuis wist te krimpen, ondanks de vergrijzing. Waardoor kwam het in de problemen?

Het eigenzinnige verhaal van Bernhoven begon toen Peter Bennemeer in 2011, na een carrière van 27 jaar in de voedingsindustrie, topman werd in het ziekenhuis. Bennemeer verbaasde zich over de verschillen tussen het bedrijfsleven en de zorgwereld, zo zou hij later beschrijven in het boek De Ingreep. Hij zag een cultuur van „gestold wantrouwen”. Tussen dokters en het bestuur, en tussen het ziekenhuis en zorgverzekeraars, met als dieptepunt de jaarlijkse contractonderhandelingen.

Bennemeer was in het bedrijfsleven gewend te denken vanuit accountmanagers, die relaties onderhouden met grote klanten. CZ en VGZ zijn verantwoordelijk voor 80 procent van de omzet van Bernhoven. Alle reden dus om met hen een goede band op te bouwen.

Ook zag Bennemeer perverse financiële prikkels in het ziekenhuis. „Een publiek geheim in de sector is dat ook in ziekenhuizen richting het einde van het jaar bestuurders roepen dat er meer omzet gedraaid moet worden - net als in reguliere bedrijven”, schrijft hij. Een hoge omzet geeft ziekenhuizen een sterke onderhandelingspositie richting verzekeraars. „Medisch specialisten zijn in staat om de benodigde omzet – als was het magie – te produceren.” Voorbeelden te over: „Patiënten bewust niet terugverwijzen naar de huisarts; een kijkoperatie doen om goed te kunnen zien wat er aan de hand is; de poli-tijd verkorten van 30 naar 20 minuten om grotere aantallen mogelijk te maken.”

Tegelijk kan veel zorg eigenlijk net zo goed (en goedkoper) door de huisarts of andere zorgverleners buiten het ziekenhuis worden gedaan. Bennemeer realiseerde zich: „wat de maatschappij nodig heeft van ziekenhuizen, is dat er mínder zorg wordt geleverd.”

Met dit inzicht ging Bennemeer aan de slag. Hij haalde de banden aan met CZ en VGZ, die vanwege de belofte van krimp vanaf 2015 zeer ruimhartige vijfjarige contracten met hem sloten, zodat ze niet meer ieder jaar om de onderhandelingstafel hoefden.

Artsen gingen andere gesprekken voeren met de patiënt. Ging het bijvoorbeeld om een liesbreuk, dan namen ze de tijd om goed uit te leggen wat de voor- en nadelen zijn. Zo zagen veel patiënten toch van de ingreep af.

De artsen kwamen in loondienst. Omdat hun inkomen niet meer mede bepaald werd door het aantal opnames en operaties, verdween de prikkel om te veel te behandelen. Bennemeer koos wel een prijzige tactiek: artsen kregen het salaris dat ze ook als vrijgevestigden verdienden.

In een gezamenlijk onderzoek van IQ Healthcare, het CPB en de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt in 2020 dat de omzet in Bernhoven in vijf jaar tijd met 13 procent daalde, maar dat patiënten daarbij niet uitweken naar andere ziekenhuizen. In andere woorden: er is zorg verdampt.

Zorgverzekeraars bejubelen het verhaal van Uden en schermen met het voorbeeld tijdens de contractonderhandelingen met andere ziekenhuizen. Het succes is ook een inspiratiebron voor landelijke afspraken dat ziekenhuizen vanaf 2022 niet meer mogen groeien in omzet. Als andere ziekenhuizen ‘operatie Bernhoven’ zouden volgen, zo schrijft Bennemeer in zijn boek, scheelt dat jaarlijks minstens 3 miljard euro.

Minder omzet declareren

Maar met de jaren koerste het ziekenhuis langzaam op financiële problemen af. Die hebben meerdere oorzaken.

Allereerst zijn artsen en verpleegkundigen door de gunstige afspraken met zorgverzekeraars steeds minder bezig met de declaraties die ze indienen. Ooit was het in Uden, net als elders, de gewoonte dat de opgevoerde kosten werden opgeplust via het landelijk afgesproken vergoedingensysteem. Hoe meer er wordt geopereerd en behandeld, of hoe zwaarder de diagnose, hoe hoger de declaratiewaarde.

In het ziekenhuis gebeurde het bijvoorbeeld dat de medisch specialist kort binnenstapte bij een gesprek dat eigenlijk door de verpleegkundige werd gevoerd. Handshake consulten, werd dat binnenskamers genoemd. Dat was onderdeel van het spel om de vergoedingen op te drijven.

In Bernhoven maakten artsen en verpleegkundigen zich door het vertrouwen en royale vergoeding van verzekeraars, niet meer druk om de declaratiewaarde van de behandeling die ze gaven, of de diagnose die ze stelden.

Door de strategie van zinnige zorg - meer preventie en overleg, minder behandelen - kon het ziekenhuis überhaupt minder omzet declareren, zegt Hans Feenstra. Hij is als interim-bestuurder aangenomen om het ziekenhuis weer op het goede financiële pad te krijgen. „Artsen komen bijvoorbeeld tot de conclusie dat in plaats van een operatie, fysiotherapie voldoende is. Dat kost meer tijd in de spreekkamer en levert minder ingrepen, minder nabehandelingen en dus minder geld op.”

De Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut, gezaghebbende instanties in de zorgwereld, zien ook die verkeerde prikkels in de zorg. Ze schreven in 2020 in een rapport dat door de betalingssystematiek de zorg te veel een verdienmodel is geworden.

Te grote voet

Maar niet alleen het systeem faalde bij de zinnige zorg, ook aan de kant van Bernhoven ging er genoeg mis. Volgens Feenstra zijn artsen en verpleegkundigen überhaupt niet meer goed gaan bijhouden wat er per patiënt precies wordt gedaan en werd er dus te weinig gedeclareerd.

Door de comfortabele regeling met verzekeraars ging het ziekenhuis ook op te grote voet leven. De kosten voor bedrijfsvoering werden hoog vergeleken met andere ziekenhuizen. Er werd te veel overhead aangetrokken voor een klein ziekenhuis, bijvoorbeeld rond (onderzoeks-)projecten die met zinnige zorg te maken hebben.

Daarnaast is een nadeel van minder productie dat de vaste kosten – zoals de dure nieuwbouw van Bernhoven, de secretaresses en innovatieve apparatuur – niet dalen. Die vaste kosten zijn hoog. De directe, patiëntgebonden kosten per behandeling, zoals voeding, verbandmiddelen, en implantaten zijn juist relatief laag. Met veel minder geld blijkt het ziekenhuis dus niet uit te kunnen, wanneer er minder wordt behandeld.

Als de ruimhartige contracten met verzekeraars aflopen, is het financiële uitgangspunt van Bernhoven niet goed. De bedrijfsvoering is duur, de gedeclareerde productie is laag.

In oktober 2021 klaagt de toenmalig topman Geert van den Enden in vakblad Zorgvisie over de houding van verzekeraars. Met VGZ is het niet meer gelukt een nieuw langjarig akkoord te bereiken. Met CZ lukte dat wel, via een ambitieus contract. Zo wordt afgesproken het aantal artsen in het ziekenhuis te verminderen, en meer door huisartsen te laten doen.

„Maar toen kwam de coronacrisis er tussendoor fietsen”, zegt Van den Enden in het vakblad. Er zijn daarom juist méér artsen en zorgverleners nodig. Een ander plan om minder uit te geven aan medische hulpmiddelen, valt ook in het water als de prijzen van mondkapjes en beschermingsmateriaal omhoog schieten. Van den Enden: „Volgens de afspraken in het meerjarencontract incasseren zorgverzekeraars wel de afgesproken omzetreductie.”

Coronaregeling werkte slecht

De coronaregeling over 2020 die landelijk wordt afgesproken om ziekenhuizen overeind te houden, pakt ook slecht uit voor Bernhoven. Die gaat uit van financiële steun op basis van productie, waar het ziekenhuis juist weinig van declareert.

In 2021 draait Bernhoven uiteindelijk verlies. Hoeveel precies is nog niet bekend, zegt interim-bestuurder Feenstra. Met hulp van adviesbureau KPMG dat Bernhoven heeft doorgelicht, is hij nu bezig orde op zaken te stellen. De inkrimping van het personeelsbestand met 100 tot 120 fte, zal naar verwachting voornamelijk op de ondersteunende diensten impact hebben.

Bernhoven zal een volwaardig ziekenhuis blijven, zegt Feenstra, de spoedafdelingen blijven bijvoorbeeld open. Wel wil het intensief gaan samenwerken met een groter ziekenhuis in de buurt. En personeel moet voortaan beter voor verzekeraars gaan registreren welke handelingen precies worden uitgevoerd, ook al zijn patiënten daar niet per se bij gebaat.

De ingreep is absoluut niet het einde van zinnige zorg, zegt Feenstra, dat blijft het uitgangspunt voor de toekomst.

Peter Bennemeer is sinds 2017 weg bij het ziekenhuis. Hij ziet de problemen vanaf de zijlijn „met enige teleurstelling”. Bernhoven wil hij zeker niet vrijpleiten, aangezien er te veel mensen zijn aangenomen. „Maar we zien nu vooral dat bij de manier waarop de zorg gefinancierd is, zinnige zorg niet wordt beloond. Ik hoop dat we in plaats van een goede strategie te killen, het systeem gaan corrigeren.”