Al die nieuwe virusremmers zullen de pandemie niet stoppen

Infectieziekte Farmaceutische bedrijven presenteren het ene na het andere medicijn tegen Covid-19. Zijn die middelen kansrijk? „Eerst komt de preventie met het vaccin.”

Illustratie Laura Langerak

Ronkende persberichten over nieuwe geneesmiddelen tegen Covid-19 volgden elkaar de laatste maand in hoog tempo op. Pfizer meldde begin november succes met virusremmer ritonavir. Die zou het risico van ziekenhuisopname en overlijden met 89 procent omlaag kunnen brengen – mits de kuur binnen drie dagen na de eerste ziekteverschijnselen aanvangt. AstraZeneca rapporteerde vorige week een soortgelijk resultaat met een cocktail van twee monoklonale antistoffen: 88 procent minder risico op ziekenhuisopname en overlijden. GlaxoSmithKline vroeg vorige week in Europa markttoelating aan voor sotrovimab, voor de behandeling van Covid-patiënten die met milde symptomen in het ziekenhuis liggen. En vorige week bracht de Europese medicijnautoriteit EMA versneld advies uit over de nieuwe virusremmer molnupiravir van Merck/MSD, vooruitlopend op de markttoelating, om landen in staat te stellen dit middel in te zetten in noodsituaties. Wederom via een persbericht meldde de fabrikant in oktober dat molnupiravir een effectiviteit van 50 procent heeft tegen ziekenhuisopname.

„Als het waar is wat er geclaimd wordt, zou de druk op de ziekenhuizen hiermee natuurlijk behoorlijk teruggedraaid kunnen worden”, zegt viroloog Ab Osterhaus, verbonden aan een universiteit in Hannover. Meteen laat hij er een disclaimer op volgen: „Ik geef hierover soms advies aan farmaceutische bedrijven. Dat doe ik niet om geld of roem, maar ik wil graag dat er zo snel mogelijk vooruitgang wordt geboekt op dit gebied.”

Moordende concurrentie

De crux is volgens Osterhaus wel dat de behandeling zo vroeg mogelijk begint. „Zodra iemand positief test van wie je verwacht dat hij of zij een hoge kans heeft om in het ziekenhuis te belanden, moet je die meteen gaan behandelen”, zegt Osterhaus. „Dan zien ze resultaten die in de buurt van 80 of 90 procent effectiviteit komen. Dat zal in de ideale omstandigheden van een klinische studie – waarbij vroege behandeling makkelijker te organiseren is – wat mooier zijn dan anders. Maar al zou het in de praktijk uit op slechts de helft uitkomen, dan zou je toch heel veel mensen uit het ziekenhuis kunnen houden. En dat zou een enorme verlichting geven. ”

„Tja”, reageert infectioloog Mark de Boer van het LUMC in Leiden, „we kunnen helaas weinig met de mooie cijfers in de persberichten. De concurrentie tussen die farmaceuten is moordend. Een persbericht heeft voor een farmaceut waarschijnlijk tot doel een middel zo goed mogelijk voor het voetlicht te brengen, maar daar hebben we als gemeenschap weinig aan. We kunnen het middel alleen maar op objectieve wetenschappelijke data beoordelen.”

Er zijn nu middelen geregistreerd waarover we nog geen publicaties hebben gezien

Mark de Boer infectioloog

De Boer is voorzitter van de SWAB, de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, die in Nederland de leidraad opstelt voor medicamenteuze behandeling van Covid in ziekenhuizen. Hij waarschuwt dat veelbelovende medicijnen in de praktijk kunnen tegenvallen. Dat heeft de ervaring met de virusremmer remdesivir wel geleerd, zegt De Boer: „In de eerste studies leek remdesivir voor een bepaalde groep coronapatiënten toch een behoorlijke impact te kunnen hebben op de ziektelast. Maar in vervolgstudies zagen we dat dit effect niet elke keer opnieuw wordt aangetoond, wat ook een beetje doet twijfelen aan de klinische effectiviteit. Dat is ook de reden waarom het gebruik van dit middel in de Nederlandse ziekenhuizen in het afgelopen jaar is afgenomen. Ondanks het feit dat remdesivir tot voor kort het enige middel was dat een registratie had voor de behandeling van Covid-19, gaat het toch uit de behandelrichtlijnen verdwijnen, omdat het zo weinig doet. We willen natuurlijk allemaal graag dat er iets voor in de plaats komt, maar dan moeten die nieuwe antivirale middelen wel effectiever zijn.”

Het is volgens De Boer een hardnekkig misverstand dat nieuwe medicijnen die door de EMA goedgekeurd zijn vanaf dat moment ook meteen beschikbaar zijn voor patiënten in Nederland. „Hoe betrouwbaar de beoordelingen van de EMA ook zijn, dat vertelt je nog niet hoe zo’n middel binnen de bestaande behandelingen past. Voor welke patiënten wegen de voordelen op tegen de nadelen en wanneer kun je het middel het beste toedienen? Daarover moet je toch even heel zorgvuldig nadenken.”

En daar zit wel een probleem, zegt De Boer: „Er zijn nu middelen geregistreerd, of bijna geregistreerd, waarover we nog geen publicaties hebben gezien. We hebben dan geen goede data om de indicatie [wanneer, voor welke patiënt] te bepalen. Dat zien we al aankomen als we straks over molnupiravir gaan praten.”

Pillen of injecties

De nieuwe covidgeneesmiddelen van diverse fabrikanten anticiperen erop dat de behandeling van SARS-CoV-2-infecties al vóór de ziekenhuisopname plaatsvindt. Dat is ook te zien aan de formulering van de medicijnen; het infuus maakt plaats voor pillen of langwerkende injecties.

Echter, zo’n preventieve behandeling om erger te voorkomen zal alleen zin hebben bij mensen die gerede kans hebben om door een corona-infectie in het ziekenhuis te belanden. „Het heeft geen zin om dit aan gezonde 25-jarigen te geven”, zegt De Boer. „Het is alleen zinvol bij risicogroepen, bijvoorbeeld zeventigplussers of mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan. En dan nog kun je vooraf niet voorspellen wie er zo ernstig ziek wordt dat ziekenhuisopname noodzakelijk is. Dat betekent bij al deze middelen dat je mogelijk wel twintig patiënten moet behandelen om één opname te voorkomen.”

Illustratie Laura Langerak

De vraag is ook wie deze middelen gaan voorschrijven. Als dat huisartsen zijn, zullen die er ook hun eigen richtlijn voor moeten maken. En er zal een speciale infrastructuur voor moeten komen.

Enkele farmaceuten spiegelen al voor dat hun nieuwe antivirale middelen straks ook preventief kunnen worden ingezet, om net als vaccins besmetting te voorkomen. AstraZeneca ontwikkelde daarvoor antilichamen die minder snel worden afgebroken in het lichaam. De cocktail kan via een injectie in de bilspier worden toegediend. Via een persbericht maakte het bedrijf de resultaten van een vergelijkende studie al bekend: in vergelijking met een placebo was er na zes maanden een 83 procent verminderd risico op symptomatische Covid-19, zonder ernstige ziekte of overlijden. Osterhaus is sceptisch: „Echt profylactisch [preventief] gebruik kan haast niet met die antistoffen”, zegt hij, „want dat wordt simpelweg te duur gezien het grote aantal mensen in risicogroepen.”

Voor alle duidelijkheid: vaccinatie is veruit het goedkoopste en bovendien het meest effectief

Ab Osterhaus viroloog

De Boer zet vraagtekens bij het gebruik van virusremmers als bescherming tegen infectie. „We weten niet of je deze pillen over langere tijd veilig aan mensen kunt toedienen”, zegt hij, „wat mensen vaak even vergeten is dat ook nog altijd de veiligheid van zo’n middel goed onderzocht moet zijn. Molnupiravir is alleen onderzocht als een kuur voor een heel korte periode van vijf dagen. ”

Daarmee zijn Osterhaus en De Boer eensgezind: antivirale pillen of injecties zijn géén alternatief voor vaccinaties. „Het is een oneigenlijke vergelijking”, zegt De Boer. „Dat idee komt voort uit de polarisatie in de maatschappij tussen wel en niet vaccineren, maar dat is eigenlijk zonde. Vanuit geneeskundig perspectief is er helemaal geen competitie tussen vaccinatie tegen ziekte en andere middelen waarmee je de ziekte kunt bestrijden. Het vult elkaar aan. Eerst komt de preventie met het vaccin, maar die is nooit perfect, en dan probeer je de ziektelast en sterfte die je dan nog hebt op te vangen met antivirale middelen. En het is natuurlijk goed om in beide fasen iets te kunnen doen.”

„Voor alle duidelijkheid”, zegt ook Osterhaus, „vaccinatie is veruit het goedkoopste en bovendien het meest effectief. Vaccinatie beschermt je doorgaans voor minstens een half jaar, zo niet langer tegen ernstige ziekte. Met antistoffen of antiviralen is het bij iedere besmetting weer prijs natuurlijk. Diezelfde discussie hebben we gehad met influenza, ten tijde van de Mexicaanse griep. Er kwamen toen krachtige virusremmers als oseltamivir op de markt en ook toen was de conclusie: het is een mooie aanvulling op het armamentarium, maar het is absoluut geen vervanging voor vaccinatie.”