Een gender bevestigd – hoe verschijning en identiteit overeen kunnen komen

Sommige mensen ervaren sterk dat het geslacht dat ze is toegewezen bij de geboorte, man of vrouw, niet past bij hoe ze zich voelen en hoe ze zich willen uiten. Genderdysforie noemen medici dat. Dat gevoel kan zo intens zijn dat het leidt tot psychische problemen zoals depressie, angst of zelfmoordgevoelens. Zeker als hun omgeving het moeilijk accepteert.

Wat iemand nodig heeft om te ervaren dat de genderidentiteit wél klopt met de verschijningsvorm, varieert enorm. Voor de één is soms of in kleine kring leven volgens het wensgeslacht voldoende. Een ander verandert naam, kleding en gedrag. En voor nog weer anderen zijn de lichamelijke kenmerken van het geboortegeslacht ondraaglijk.

Wie een lijf wil dat past bij het ervaren gender, kan aankloppen bij een genderkliniek. In Nederland zijn er drie academische ziekenhuizen die transgenderzorg bieden. Het Amsterdam UMC was lang de enige, daar zijn sinds 1972 zo’n tienduizend mensen met genderdysforie behandeld. In die vijftig jaar is de genderzorg sterk veranderd. Wat begon als een traject met twee opties is nu een individueel toegesneden aanpak op maat.

Een volledig behandeltraject omvat drie fases. Allereerst voert de kandidaat gesprekken met een psycholoog of psychiater. „We gaan na wat de geschiedenis is van de klachten en gevoelens, en wat de wensen, de verwachtingen en de mogelijkheden zijn”, zegt psycholoog Annelijn Wensing-Kruger, hoofd van het Kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie van het Amsterdam UMC.

Kinderwens

Als het kan, medisch en psychologisch, start daarna fase twee: een behandeling met hormonen. Dat kan vanaf het 15de jaar. „Voor een vermannelijkend traject schrijven we het geslachtshormoon testosteron voor, als huidgel of injectie”, zegt internist en hormoonarts Martin den Heijer van het Amsterdamse genderteam. „Bij een vervrouwelijkend traject het hormoon oestradiol, in een tablet of pleister, én een testosteronremmer.” De hormonen veranderen in de loop van een tot drie jaar onder meer de spiermassa, vetverdeling en lichaamsbeharing, en testosteron ook de hoogte van de stem.

Omdat de hormonen levenslang moeten worden gebruikt, waren er zorgen om bijwerkingen, met name kanker, hart- en vaatziekten en botontkalking. „Voor alle drie valt het risico erg mee”, zegt Den Heijer. Op de vruchtbaarheid heeft de behandeling wel een groot effect. Over een kinderwens moeten deze mensen dus ook al in de eerste fase nadenken. Zaadcellen kunnen van tevoren worden ingevroren, eicellen of eierstokken eventueel ook.

Wij zien met deze aanpak de jongeren erg opknappen

Annelijn Wensing-Kruger psycholoog

Kinderen met vastgestelde genderdysforie kunnen vanaf 11 jaar injecties met puberteitsremmers krijgen. Die zorgen dat de eierstokken en zaadballen geen grote hoeveelheden oestradiol of testosteron maken. Die in Amsterdam ontwikkelde behandeling, the Dutch Approach, was omstreden bij de start in de jaren 90, maar wordt nu wereldwijd toegepast. Den Heijer: „De puberteit is heel vervelend als je je niet in je geslacht thuisvoelt, je krijgt allerlei veranderingen die je later weer ongedaan moet maken in je behandeling. Bij een vervrouwelijkend traject blijf je de mannelijke gezichtstrekken vaak zien als je pas na de puberteit begint.” Een groot voordeel: de behandeling is omkeerbaar. Als iemand stopt, gaat de puberteitsontwikkeling weer gewoon verder. Dat geeft rust om uit te zoeken wat iemand nodig heeft.

Bij de meeste jonge kinderen die zich melden met genderdysforie verdwijnen de gevoelens. „Bij 15 tot 40 procent blijven ze aan, en dan verergeren die ook als de puberteit inzet”, zegt psycholoog en onderzoeker Boudewijntje Kreukels. Het is vooraf niet te zeggen bij wie het aanblijft.

Lees ook: Zijn de zorgen over transjongeren bij de genderpoli terecht?

Testikelprotheses

De behandeling van kinderen is onderwerp van debat. In het Verenigd Koninkrijk klaagde een 23-jarige transvrouw met spijt de kliniek aan die haar als adolescent had behandeld. Een rechter bepaalde dat puberteitsremmers daar niet meer mogen worden voorgeschreven aan kinderen jonger dan 16. De belangrijkste genderkliniek in Zweden is daar inmiddels ook mee gestopt. Een zorgelijke beweging, vindt Wensing-Kruger. „Wij zien met deze aanpak de jongeren erg opknappen. We moeten niet terug in de tijd.”

De derde fase is de meest definitieve. Met operaties kan het lijf aangepast worden aan het ervaren gender. Voor transvrouwen zijn dat een borstvergroting, gelaatschirurgie, het verwijderen van de penis en de testikels, en het construeren van een vulva en een vagina. „We kunnen een vulva maken van de penis. Een vagina maken we van de huid van de penis of van een stuk dikke darm”, zegt plastisch chirurg Mark-Bram Bouman.

Transmannen kunnen de borsten, eierstokken, baarmoeder en vagina laten verwijderen, en een mannelijk gezicht en geslachtsorganen laten construeren. „We kunnen een kleine penis maken, met of zonder plasbuis, uit de vrouwelijke genitaliën”, zegt Bouman. „We maken een balzak van de buitenste schaamlippen. Daarin komen desgewenst testikelprotheses.” Een andere methode is de falloplastiek, waarbij je een penis – met of zonder plasbuis – maakt van een opgerolde lap huid van bijvoorbeeld de onderarm. „We sluiten een gevoelszenuw aan zodat er gevoel in komt”, zegt Bouman. Later kan iemand voor een erectieprothese kiezen.

Lees ook: Hoe geef je een mannenlichaam een vagina?

Breder palet

Welke operatie het wordt is afhankelijk van wat diegene nodig heeft om zich man te voelen. Bouman: „Sommige transmannen willen staand kunnen plassen. Maar er is tot 60 procent kans op complicaties bij het verlengen van een plasbuis, en het litteken op de plek waar de huid is weggehaald is groot. Alles overziend maken mensen dan soms een andere afweging.”

Genderbevestigende operaties mogen pas wanneer iemand volwassen is – op borstoperaties na, die vanaf 16 jaar plaatsvinden.

„Tot zo’n vijftien jaar geleden waren er grofweg twee opties: een transitie naar vrouw, of naar man”, zegt Wensing-Kruger. „Nu kiezen mensen vaker voor een gedeelte van het traject. Genderdiversiteit is een spectrum. Iemand kan zich man of vrouw voelen, iets tussen deze uitersten in (non-binair), of geen van beide (a-gender).”

Nu bekijken we per individu wat diegene nodig heeft om zichzelf te kunnen zijn

Annelijn Wensing-Kruger psycholoog

De toegenomen variatie in behandelingen kan komen doordat die diversiteit nu breder bekend is – mogelijk kwamen vroeger alleen mensen met een binaire vorm van genderdysforie naar de kliniek. Maar het komt ook door een juridische verandering in 2014. Tot die tijd kon iemand alleen het geslacht in het paspoort laten veranderen na een volledig traject, waarna diegene ook onvruchtbaar was. „Nu bekijken we per individu wat diegene nodig heeft om zichzelf te kunnen zijn.”

De meeste mensen die in behandeling zijn, willen zowel hormonen als genderbevestigende chirurgie. Maar er zijn ook transmannen die alleen hun borsten willen laten verwijderen, en niet aan hormonen beginnen. Er zijn ook mensen die wel de hormonen nemen maar geen operaties willen. Een enkeling wil wel de baarmoeder laten verwijderen, maar de vagina behouden, omdat die daar seks mee heeft. Soms willen mensen alleen psychologische hulp.

De afwegingen worden zorgvuldig gemaakt, „het is niet: u vraagt, wij draaien”, zegt Bouman. Bij ingewikkelde wensen, zoals om de borsten inclusief de tepels te laten verwijderen, is er moreel beraad met het multidisciplinaire team onder leiding van een medisch ethicus.

Explosieve toename

Het aantal mensen dat een behandeling wil steeg explosief, wees een studie uit onder de bijna zevenduizend mensen die tussen 1972 en 2015 naar de Amsterdamse genderkliniek kwamen – de grootste studie die er is gedaan. In 1980 waren het er 34, in 2015 twintig keer meer, 686. Duizenden mensen staan op een wachtlijst van twee jaar.

Met de sterke toename is ook de verdeling veranderd: vroeger was tweederde geboren als man, de rest als vrouw. Tegenwoordig is het onder volwassenen gelijk verdeeld. En er zijn sinds 2006 zelfs ruim anderhalf keer meer geboren meisjes dan jongens die als kind of puber een transitie willen. Het aandeel geboren vrouwen met een transgenderwens is dus toegenomen. „Dat zie je in landen over de hele wereld”, zegt Kreukels, „en ook in alle leeftijdsgroepen, kinderen, jongeren en volwassenen.”

In verhouding beginnen minder mensen nu met de hormoonbehandeling: in 1980 nog 90 procent maar in 2010 nog maar 65 procent. Het percentage mensen dat daarna de geslachtsklieren liet verwijderen bleef gelijk – rond 78 procent.

Een klein deel krijgt spijt. In het Nederlandse onderzoek trof dat 0,5 procent van de mensen die een geslachtsveranderende operatie hadden ondergaan: elf mannen en drie vrouwen. Ze kregen spijt omdat ze het contact met familieleden kwijtraakten, omdat de aanpassing niet bracht wat ze hoopten, of omdat ze zich non-binair voelden.

Terugdraaien kan gedeeltelijk. Ook sommige operatieve ingrepen kunnen worden hersteld, zelfs een vagina-plastiek die iemand berouwt. Bouman: „We verwijderen de vagina en maken met falloplastiek weer een penis. Maar het is natuurlijk niet te vergelijken met de penis die iemand had.”