Onveilige situatie bij een bedrijf? Vaak is het vooral toeval als de inspecteur het ziet

Een slimmigheidje van de inspecteur: als je met z’n tweeën een chemische fabriek controleert op veiligheid, kan er één zich wat afzonderen. Terwijl het personeel van de fabriek de ene inspecteur rondleidt, loopt de andere zelf een rondje. En die trekt daarbij aan leidingen. Want het bedrijf probeert de inspectie wel eens „weg te houden” van zaken die niet in orde zijn.

Zo verwoordt een inspecteur het althans tegenover onderzoekers van de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam. Deze woensdag verschijnt het onderzoeksrapport Toezicht, regelovertreding en handhaving in de aanloop naar ongevallen bij Brzo-bedrijven, waarin dit staat. De studie is uitgevoerd onder leiding van criminoloog Ellen Wiering met collega’s van de VU en van de Universiteit Leiden.

Het onderzoek biedt een uniek inkijkje in het toezicht op veiligheid bij chemische fabrieken. De onderzoekers spraken negen inspecteurs van de Inspectie SZW en twee van omgevingsdiensten over hun werk en wat ze zoal meemaken bij de circa vierhonderd bedrijven die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo). Dat zijn ondernemingen als Tata Steel, Dow Chemical en raffinaderijen, die werken met gevaarlijke stoffen. De inspectie SZW controleert er op de veiligheid, samen met de omgevingsdiensten en veiligheidsregio’s.

De conclusies zijn opvallend, en tonen hoe complex het is om toezicht te houden op deze bedrijven. Volgens de onderzoekers zijn veel regels over veilig werken breed interpretabel. Daardoor kan een inspecteur makkelijk in een discussie verzanden met het bedrijf dat hij inspecteert.

De inspecteurs noemen daarnaast de bedrijven zo groot en complex, en hun eigen capaciteit dermate beperkt, dat veel overtredingen simpelweg niet worden opgemerkt. En dan gaat het ook om overtredingen die later leiden tot incidenten met letsel, zoals explosies of vrijkomen van giftige stoffen. De afgelopen jaren heeft Nederland een tiental zware ongevallen gemeld aan de Europese autoriteiten.

Individuele inschatting

De inspecteurs doen bijzonder ingewikkeld werk, zegt onderzoeker Wiering. Daarom richten ze zich bij inspecties op één specifieke plek in de fabriek en bekijken die grondig. Want: „Een inspecteur kan onmogelijk alle details van een bedrijf weten.”

Vervolgens gaat het om de vraag: voldoen de installaties – vaak netwerken van honderden kilometers aan buizen, vaten, krakers en tanks – aan de ‘doelvoorschriften’? Dit zijn geen gedetailleerde instructies over hoe het in de fabriek moet zíjn, maar ze behelzen een „inspanningsverplichting”. Zo dienen bedrijven alle mogelijke maatregelen te treffen om verontreiniging van de bodem te voorkomen. En ze moeten ervoor zorgen dat veiligheidsprocedures up-to-date zijn, de gevaarlijkste installaties frequent inspecteren, er alles aan doen om lekken van een giftige stof te voorkomen.

In de praktijk hangt hierdoor veel af van de inschatting van een individuele inspecteur, concluderen de onderzoekers. Want wanneer overtreedt het bedrijf een regel? Niet alleen inspecteurs bleken daar onderling soms verschillend over te denken – dat geldt ook voor bedrijven.

In het onderzoek vertellen inspecteurs over – geanonimiseerde – bedrijven die dreigen met advocaten of de expertise van een inspecteur in twijfel trekken. Soms komt het na een inspectie tot een langdurige uitwisseling van juridische argumenten. Bedrijven hebben volgens een van de geïnterviewde inspecteurs niet zelden veel meer expertise in huis. En ook komt het voor dat ze zulke complexe installaties hebben dat het voor inspecteurs allemaal lastig te begrijpen is. Wiering: „Als inspecteur moet je in sommige gevallen standvastig en zelfverzekerd zijn.”

Menselijke fouten

De onderzoekers keken met enkele inspecteurs terug op incidenten die bij fabrieken plaatsvonden. Tijdens eerdere bezoeken, zo gaven de toezichthouders toe, hadden ze de latere ongevalsoorzaken niet waargenomen. Deels komt dat doordat ongelukken niet altijd te voorkomen zijn: soms ligt er een menselijke fout aan ten grondslag, of volgen betrokkenen simpelweg de procedures niet. Zo vond bij Chemelot in Geleen in 2016 een dodelijk incident plaats doordat afsluiters in de verkeerde volgorde werden geopend.

Bij sommige incidenten had de oorzaak ervan wel tevoren ontdekt kunnen worden. Maar dat was dan niet gebeurd, zeiden inspecteurs, omdat tijdens een inspectie vaak maar een heel klein deel van een bedrijf aan bod komt. Je steekt als het ware een thermometer in een deel van het bedrijf, zegt een geïnterviewde: jouw capaciteit is beperkt en sommige fabrieken zijn gigantisch. Ook controleren inspecteurs vaak werkwijzen op papier – waarbij dan lastig is vast te stellen of die werkwijze echt veilig is of niet.

Inspecties worden vaak aangekondigd. Bedrijven kunnen zich dan voorbereiden. Dat heeft voordelen, uit oogpunt van doelmatigheid. Maar wil je ze betrappen op fouten, dan wordt dat lastiger. Bij voorkeur ga je daarom onaangekondigd langs, zegt één inspecteur, of trek je ter plaatse zoveel mogelijk je eigen plan. En sommige inspecties vinden ’s nachts plaats. Dan zitten er soms maar twee mensen. Die moeten de hele fabriek in de gaten houden, maar kennen veel procedures vaak minder goed, volgens een respondent in het onderzoek.

Is goed toezicht mogelijk?

Al met al roept het onderzoek de vraag op: in hoeverre kan je eigenlijk goed toezicht houden op deze gevaarlijke installaties? Volgens het onderzoek zullen incidenten blijven voorkomen, ook al zullen maatschappij en politiek dit nooit accepteren.

Het is vooral zaak, zeggen de onderzoekers, dat de capaciteit van de inspectiediensten groot is. Dat is bij de Inspectie SZW al langer een probleem, waardoor het de afgelopen jaren niet altijd toekwam aan alle inspecties die het wilde uitvoeren. Er houden zich bij de dienst enkele tientallen mensen bezig met het toezicht op grote chemische bedrijven.

De expertise van inspecteurs moet bovendien op een hoog niveau liggen, evenals hun zelfvertrouwen. „Alles dichttimmeren met regeltjes is onmogelijk”, vindt onderzoeker Wiering. Daarvoor zijn de betrokken bedrijven vaak te groot en te complex. Uiteindelijk, zegt ze, ligt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de bedrijven zelf.