‘Met zes centimeter ontsluiting smeekte ik om medicatie’

Ruggenprik Iedere vrouw heeft bij de bevalling 24/7 recht op pijnbestrijding. De praktijk blijkt weerbarstiger.

Sommige pijnbestrijding tijdens een bevalling gaat via een infuus of injectie. Bij de ruggenprik worden medicijnen toegediend via een slangetje in de onderrug.
Sommige pijnbestrijding tijdens een bevalling gaat via een infuus of injectie. Bij de ruggenprik worden medicijnen toegediend via een slangetje in de onderrug. Foto Michel den IJs / Getty Images

Op een avond in februari dit jaar breken de vliezen van Liza (30) uit Amsterdam, zwanger van haar eerste kind. Als ze in het BovenIJ Ziekenhuis aankomt, heeft ze al weeën, maar omdat de baby in het vruchtwater gepoept heeft, krijgt ze te horen dat ze weeënopwekkers (oxytocine) zal krijgen om het verloop van de bevalling te versnellen. Onder invloed van de oxytocine worden de weeën gestaag sterker en pijnlijker, tot ze op het punt komt dat ze de pijn als ondraaglijk ervaart.

Ze vraagt om een ruggenprik, maar krijgt te horen dat hiervoor ’s nachts geen anesthesioloog beschikbaar is, vertelt ze. Ze krijgt een pompje met een opiaat (Remifentanil) waarvan ze vooral enorm moet overgeven. Misselijk door de Remifentanil en overgeleverd aan pijn die nauwelijks nog te dragen is, voelt ze de nacht aan zich voorbij trekken in een waas van wanhoop en machteloosheid. Als Liza, die omwille van de privacy niet met haar achternaam in de krant wil, in de ochtend dan toch nog de ruggenprik krijgt, voelt het voor haar alsof na uren in het donker eindelijk het licht weer aangaat.

Iedere vrouw heeft bij de bevalling recht op adequate medicamenteuze pijnbestrijding, zeven dagen per week, vierentwintig uur per dag, zo werd in 2008 vastgelegd in een landelijke richtlijn. De ruggenprik heeft daarbij de voorkeur, vanwege de gunstige balans tussen de effectiviteit van de pijnstillende werking en de relatief kleine kans op ernstige bijwerkingen. Als alternatief kan Remifentanil, een morfine-achtige stof, worden aangeboden. Het verzoek van de vrouw moet voortaan als voldoende indicatie gelden om de pijnbehandeling van haar keuze te krijgen, zo was bij invoering van de richtlijn de breed gedeelde gedachte. Maar het verhaal van Liza is een halfjaar oud.

Column

Liza staat in haar ervaring niet alleen. In mei beschreef EenVandaag-presentatrice Roos Moggré in een column in het tijdschrift Linda hoe ze eerder dit jaar „schreeuwde tot ik schor was” terwijl ze uren moest wachten op een ruggenprik. Ze kreeg te horen: „De anesthesisten zijn op dit moment bezig met de overdracht. De komende uren zijn ze alleen beschikbaar voor spoedgevallen”, zo schreef ze. De column maakte op sociale media verhalen los van vrouwen die zich in het verhaal van Moggré herkenden.

Met zes centimeter ontsluiting smeekte ik om medicatie

Angela Kamstra

Wat gaat hier mis? Uit gesprekken met experts uit de geboortezorg komt een beeld naar voren van een 24-uursrichtlijn die door zorgverleners in theorie onderschreven wordt, maar in de praktijk niet altijd kan worden waargemaakt. Hierbij speelt zowel capaciteit als verwachtingsmanagement een rol. Caroline van der Marel, voorzitter van de Vereniging van Anesthesiologie: „De richtlijn is helder: zorg dat epidurale analgesie, ofwel een ruggenprik, altijd beschikbaar is voor alle indicaties. Dat is de afspraak en dat is ook het streven.”

Maar de praktijk blijkt weerbarstiger. Van der Marel: „Voor een deel ligt dat aan het systeem. Pijnbestrijding bij de bevalling valt nu eenmaal onder niet geplande zorg. Dus als het onverwacht heel druk is of de anesthesioloog van dienst wordt net weggeroepen voor een spoedoperatie, dan kan het voorkomen dat een vrouw lang moet wachten. Of dat ze uiteindelijk zonder ruggenprik bevalt, terwijl ze er wel om had gevraagd. Dat is ontzettend onwenselijk, maar wel de realiteit.”

De ‘onplanbaarheid’ van verloskundige zorg is niet het hele verhaal. In het BovenIJ Ziekenhuis wordt bijvoorbeeld tussen 22.00 en 8.00 uur helemaal geen ruggenprik bij de bevalling geboden, blijkt uit het eigen voorlichtingsmateriaal. De dertigjarige vrouw die begin dit jaar daar beviel, vroeg na haar bevalling om opheldering. Het ziekenhuis meldde in een schriftelijke reactie dat het in het BovenIJ helaas nog niet mogelijk was 24 uur per dag een ruggenprik aan te bieden en dat dit ook wordt gemeld bij de voorlichtingsavonden voor zwangere vrouwen. „Helaas bleek dit niet bij u bekend te zijn waarvoor onze excuses”, schreef het ziekenhuis. Verder gaf het aan in gesprek te zijn met de vakgroep anesthesie om het 24/7 aanbieden van de ruggenprik bij de bevalling toch mogelijk te maken.

In een reactie aan NRC schrijft het BovenIJ Ziekenhuis „het verhaal te herkennen” en „te betreuren.” „Iedere vrouw heeft recht op pijnbestrijding bij de bevalling, zo staat het in de richtlijn en die onderschrijven we.” Maar: „De praktijk is soms weerbarstig.”

Volgens Caroline van der Marel is dit ongebruikelijk: „Wij kennen geen andere ziekenhuizen die dit standpunt innemen. Dit is ook absoluut niet conform de landelijke afspraken die wij regelmatig toetsen. Raad van bestuur, anesthesiologen, gynaecologen en verloskundigen moeten gezamenlijk zorgen voor goede pijnbehandelmogelijkheden conform de richtlijn.”

Steekproef ziekenhuizen

Vorig jaar toetste de Inspectie van Gezondheidszorg en Jeugd steekproefsgewijs 26 ziekenhuizen en concludeerde dat de medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling in alle getoetste ziekenhuizen grotendeels op orde was. In alle onderzochte ziekenhuizen kon 24/7 epidurale analgesie (ruggenprik) geboden worden, in achttien ziekenhuizen was ook Remifentanil beschikbaar.

Lees ook: Droombevalling? Droom maar lekker verder

Volgens Claire Stramrood, gynaecoloog in het Flevoziekenhuis, is dat een mooie uitkomst, maar biedt het onderzoek geen sluitend antwoord op sommige knelpunten die worden gesignaleerd. „Als in een ziekenhuis 24/7 een ruggenprik kan worden aangeboden, zegt dat nog niets over hoelang een vrouw daar gemiddeld op moet wachten. Ook zegt het niets over hoe vaak en hoelang voor een overbrugging wordt gekozen met Remifentanil, wat voor kortere periodes een prima alternatief kan zijn, maar zeker bij langere, moeizaam verlopende bevallingen geen volwaardige vervanging is van een ruggenprik.”

Vooral de informatievoorziening naar vrouwen toe moet beter, vindt Marjolein van Gelderen, die zich als voorzitter van De Geboortebeweging inzet voor de rechten van vrouwen tijdens de zwangerschap en bevalling. „Een helder en toegankelijk overzicht waarop je in één oogopslag kunt zien welke ziekenhuizen wel aan de 24-uursrichtlijn kunnen voldoen en welke niet, dat is er bijvoorbeeld niet. De boodschap die vrouwen nu meekrijgen is dat ze 24 uur per dag een ruggenprik kunnen krijgen op verzoek. Maar voorlichting over de mitsen en maren, de uitzonderingen en de beperkingen ontbreekt vaak.”

Morfinepompje

Corine Verhoeven, verloskundige en hoogleraar verloskunde en werkzaam in onder andere het UMC Amsterdam en de Universiteit van Nottingham, bevestigt dat de verwachtingen rondom pijnbestrijding kunnen botsen met de realiteit. „Ook als alles in het ziekenhuis gaat zoals het hoort, kan het realiseren van medicamenteuze pijnbestrijding bij de bevalling even duren. Niet alleen omdat er soms gewacht moet worden op een beschikbare anesthesioloog. Er moet ook eerst een hartfilmpje worden gemaakt van de baby (CTG). Er moet bloed worden geprikt en er moet een infuus worden gegeven. Tussen het moment dat een vrouw om pijnbehandeling heeft gevraagd en het moment dat de verdoving begint te werken, zit soms wel een periode van uur tot anderhalf uur.”

Ook het regelen van Remifentanil blijkt soms lang te kunnen duren. Angela Kamstra (35) uit Harlingen beviel in februari van haar tweede dochter. In haar bevalplan had ze vooraf aangegeven dat ze bij ondraaglijke pijn graag een morfinepompje wilde. „Met zes centimeter ontsluiting smeekte ik om pijnmedicatie. De verloskundige zou dit doorgeven en artsen halen die dat konden regelen, maar dat duurde door drukte allemaal heel lang. Ik ben uiteindelijk zonder pijnbestrijding bevallen, op handen en voeten. Ik heb de hele ervaring als heel heftig ervaren en kon er weken niet over praten.”

Hoogleraar Verhoeven: „Vrouwen krijgen vooraf vaak te horen dat zo’n pompje altijd beschikbaar en relatief snel te realiseren is. Maar omdat het een opiaat is dat onder andere ademhalingsproblemen als mogelijke bijwerking heeft, moet ten minste het eerste half uur onafgebroken een arts of verloskundige naast het bed van de bevallende vrouw zitten, ter observatie. Die zorgverlener moet daar dan wel voor worden vrijgemaakt. En er moet eerst een hartfilmpje worden gemaakt. Dat is allemaal niet binnen een paar minuten geregeld.”

Verhoeven ziet het als de gezamenlijke plicht van zorgverleners te zoeken naar manieren om de huidige wachttijden te verkorten. Maar in de tussentijd hebben vrouwen recht op transparantie over de weerbarstige realiteit, zodat ze hier bij hun bevalling rekening mee kunnen houden, zegt ze: „Veel vrouwen ervaren de bevalling als pijnlijker dan ze hadden verwacht. De meeste vrouwen nemen zich voor zonder pijnstilling te bevallen en stellen het vragen ernaar zo lang mogelijk uit. Die wachttijd valt dan erg tegen, zeker als je er niet op had gerekend.”

Ook gynaecoloog Stramrood benadrukt het belang van eerlijke en tijdige communicatie. „Ik doe al jaren onderzoek naar traumatische beval-ervaringen en daarbij zien we dat vrouwen een groot incasseringsvermogen hebben en best begrip kunnen opbrengen voor dingen die niet goed gaan tijdens de bevalling of anders lopen dan gedacht, mits ze zich maar gehoord, gerespecteerd en geïnformeerd voelen. Als vrouwen negatief op hun bevalling terugkijken, heeft dit vaak te maken met gebrekkige communicatie en het gevoel van onmacht dat daaruit voortkomt.”

Daarom is verwachtingsmanagement voor een bevalling in het ziekenhuis volgens Stramrood ook zo cruciaal: „Licht vrouwen al tijdens de zwangerschap voor over wat in het ziekenhuis wel en niet mogelijk is qua pijnbestrijding. Als je de bevalling ingaat met de verwachting en het vertrouwen dat je sowieso een ruggenprik krijgt als de pijn voor jou ondraaglijk wordt en dat blijkt niet zo te zijn, dan kan dat heel beangstigend en zelfs traumatisch zijn. En daar zijn alle zorgverleners het volgens mij over eens: elke traumatische bevallingservaring is er een te veel.”

Correctie (4 augustus 2021): In een eerdere versie van dit artikel was de reactie van het BovenIJ Ziekenhuis weggevallen.