Personeel hoorde alarm niet, waarna twee Covid-patiënten in Maastricht overleden

Stroomuitval MUMC+ Eind april overleden twee Maastrichtse bejaarden in het MUMC+. Het vermoeden bestond toen al dat dit te maken had met het uitvallen van beademingsapparatuur.

Ziekenhuis MUMC+ in Maastricht waar twee patiënten overleden na een stroomuitval.
Ziekenhuis MUMC+ in Maastricht waar twee patiënten overleden na een stroomuitval. Foto Marcel van Hoorn/ANP

Zeer lokale stroomuitval in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+) heeft eind april „zeer waarschijnlijk” bijgedragen aan het versneld overlijden van twee Covid-patiënten. Beademingapparaten vielen uit en het alarmsignaal, dat daarna afging, klonk slechts twee minuten en was niet erg luid. Door dichte deuren vanwege besmettingsrisico was dit niet hoorbaar voor personeel.

Dat blijkt uit onderzoeken van het MUMC+ naar aanleiding van de calamiteit in de nacht van 29 op 30 april. Als gevolg daarvan overleden twee Maastrichtse mannen (76 en 67 jaar) in het MUMC+. Het vermoeden bestond toen al dat dit te maken had met het uitvallen van beademingsapparatuur.

De twee gestorven patiënten, die zonder stroomuitval „zeer waarschijnlijk” toch waren komen te overlijden, lagen niet op een intensive-care- of medium-care-afdeling. De problemen werden pas na een uur en een kwartier opgemerkt aan de hand van camerabeelden. De Covid-patiënten hadden een handalarm, maar verkeerden mogelijk in een toestand waarin ze onvoldoende bewustzijn hadden om te denken of niet meer in staat waren tot op de knop drukken. Het personeel handelde na het zien van de beelden snel en adequaat, onder meer door de stekkers van beademingsapparatuur in andere stopcontacten te doen. De storing was een klein half uur later verholpen.

Gebrekkige communicatie

De onderzoekers concluderen ook dat met patiënten en families onvoldoende was besproken hoe slecht de vooruitzichten al waren. Een van de mannen overleed in de nacht van de storing. De ander overleed anderhalve dag later. Die laatste fase was moeilijk. Het ziekenhuis had daarbij meer moeten doen om pijn, benauwdheid en onrust te verkleinen. Om tot een adequate alarmering te komen zijn geregelde risicoanalyses noodzakelijk, waarbij behalve zorg- ook technisch personeel aanwezig is, zo staat in het onderzoek.

Karin Faber, directeur patiëntenzorg van het MUMC+, sluit niet uit dat bij meer Covid-patiënten in het ziekenhuis sprake is geweest van gebrekkige communicatie en comfort in de laatste fase. Het ziekenhuis zegt dat het wil leren van de calamiteit en dat het maatregelen gaat nemen. Faber zegt dat ook de ingewikkelde situatie midden in een pandemie een rol speelde. De gebeurtenissen krijgen volgens haar geen personele consequenties.

Lees ookDit eerdere bericht over het onderzoek

Met de nabestaanden van de twee patiënten is tijdens de onderzoeken meerdere keren gesproken. Ze zijn donderdag geïnformeerd over de bevindingen. Volgens Helen Mertens, voorzitter van de raad van bestuur van het academisch ziekenhuis, is het MUMC+ er „veel aan gelegen” tot goede afspraken te komen, onder meer over tegemoetkomingen.

De resultaten van de onderzoeken zijn doorgestuurd naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.