Sabine Linn: „Ik vind dat we geneeskunst moeten uitoefenen in plaats van geneeskunde.”

Foto Simon Lenskens

Interview

‘We weten beter wat de tumor gaat doen’

Sabine Linn | internist-oncoloog Voor vrouwen met borstkanker die nét in de overgang zitten, was lastig te bepalen welke therapie het beste is. Dat gaat verbeteren.

‘Tijdens mijn co-schappen moest ik een patiënt met kanker vertellen dat ik niet wist of de behandeling zou werken maar dat ze zeker kaal, misselijk en erg vermoeid zou worden”, zegt internist-oncoloog Sabine Linn uit het Antoni van Leeuwenhoek, een in kanker gespecialiseerd ziekenhuis in Amsterdam. „Waarom weten we dat eigenlijk niet, dacht ik.” Het werd een missie voor Linn om uit te zoeken welke behandeling het beste bij welke patiënt past en waarom.

In haar nieuwste onderzoek richt ze zich op vrouwen met hormoongevoelige borstkanker die tussen de 45 en 50 jaar zijn. Een groep die vaak buiten onderzoek valt. Hierdoor was niet duidelijk wat de beste behandeling voor hen was.

Borstkanker treft in Nederland jaarlijks 14.000 vrouwen. Ongeveer de helft van hen geneest door chirurgie, soms gevolgd door bestraling. De anderen krijgen aanvullend chemotherapie en/of hormoontherapie, afhankelijk van de soort borstkanker. Er zijn twee soorten hormoontherapie. Anti-oestrogenen als tamoxifen blokkeren de werking van het vrouwelijke hormoon oestrogeen op borstkankercellen waardoor die niet meer kunnen delen. De andere groep remt het enzym aromatase. Dat kan daardoor geen mannelijk hormoon testosteron omzetten in oestrogeen.

Als de eierstokken nog actief zijn, werken die aromataseremmers niet. Sterker nog, de eierstokken gaan als reactie op dit middel juist meer oestrogeen produceren. Vrouwen voor de overgang krijgen daarom meestal tamoxifen, vrouwen na de overgang krijgen meestal aromataseremmers. De groep tussen de 45 en 50 jaar zit waarschijnlijk nét in de overgang en kreeg een wisseltherapie: eerst tamoxifen, dan aromataseremmers.

Onderzoek van Linn en collega’s wijst uit dat vrouwen in deze tussengroep een grotere overlevingskans hebben als ze direct starten met aromataseremmers. Hoe langer ze die krijgen in verhouding tot tamoxifen, hoe groter de winst, blijkt uit de resultaten die 8 juni in de Journal of the National Cancer Institute verschenen.

We hebben in Nederland een unieke registratie van alle mensen die kanker krijgen

Waarom worden vrouwen tussen de 45 en 50 jaar meestal buiten klinische studies gehouden?

„Omdat het hormonale milieu in die tussenfase voor en na de overgang verandert. Bij sommige patiënten werken de eierstokken nog wel en bij andere niet. Dat kan invloed hebben op het studieresultaat. Hierdoor kan het moeilijker zijn de uitkomsten te interpreteren. Met als gevolg dat we voor deze groep geen helder antwoord hadden op de vraag wat de beste behandeling was. Dat gaf veel onzekerheid voor de patiënt.”

Een deel van de groep vrouwen krijgt voor niets een aanvullende behandeling met hormonen. Kunnen we ooit van tevoren bepalen wie aanvullende therapie nodig heeft?

„Dat denk ik wel. We hebben in Nederland een unieke registratie van alle mensen die kanker krijgen met daarbij een landelijke biobank met tumoren en omliggende weefsels. Van alle mensen weten we of ze wel of geen uitzaaiingen hebben ontwikkeld. Door allerlei kenmerken van tumoren die later wel of niet uitgezaaid zijn te vergelijken, kunnen we een voorspellende test maken. Dat doen we eerst voor jonge vrouwen omdat de impact van een onnodige behandeling erg groot is op hun kwaliteit van leven.

Wat het lastig maakt, is dat farmaceuten nieuwe middelen graag aan zo veel mogelijk mensen willen slijten

„Uiteindelijk willen we het voor alle leeftijdsgroepen doen. Ik denk dat leeftijd en andere patiënteigenschappen zoals genactiviteit, veel invloed hebben op hoe de tumor zich gedraagt. Zo hebben we recentelijk bij vrouwen met een bepaald type borstkanker gezien dat als zij veel actieve immuuncellen rondom de tumor hebben, de kans op uitzaaiing vrijwel nihil is. Dan hoef je niet verder te behandelen.”

De titel van uw oratie was negen jaar gelden: Zwaar als het moet, licht als het kan. Wanneer is een zware behandeling vereist?

„Voor vrouwen met stadium-3-borstkanker waarbij minimaal vier okselklieren uitzaaiingen hebben of de tumor in de borst minimaal tien centimeter groot is. Voor een deel van hen kan een extreem hoge dosis chemo met stamceltransplantatie helpen. Dat idee ontstond al in de jaren 90. Ik kreeg destijds de taak uit te zoeken voor welke kleine groep dit gold en heb uiteindelijk een test ontwikkeld die deze vrouwen eruit filtert. Hun risico om de ziekte terug te krijgen wordt vijf tot zeven keer lager met de intensieve behandeling. Het percentage vrouwen dat na vier jaar nog leeft gaat van 50 procent naar 90 procent. De studie loopt nog, maar dat is een enorm verschil voor deze vaak jonge patiëntengroep.”

Hoe op maat kan oncologische zorg nog worden?

„Wetenschappelijk kunnen we nog heel veel doen. Maar wat het lastig maakt, is dat farmaceuten nieuwe middelen graag aan zo veel mogelijk mensen willen slijten, en dat staat haaks op behandelingen op maat. Bovendien ligt veel tumorweefsel nu bij farmaceuten opgeslagen. Zij verzamelen dat bijvoorbeeld voor onderzoek om een nieuw middel geregistreerd te krijgen en delen die tumorgegevens niet met de academische wereld. Terwijl dit heel interessante gegevens voor ons zijn.”

Ik had niet gedacht zoveel met politiek en beleid bezig te zijn toen ik geneeskunde ging studeren

Waarom weigeren artsen niet dat materiaal te verzamelen als ze de gegevens niet krijgen?

„Centra krijgen betaald per patiënt die ze in een studie opnemen. Voor veel ziekenhuizen is dat geld erg belangrijk. Ik heb het idee weleens geopperd bij een internationale vergadering. De deelnemers uit twintig andere landen bleven doodstil. Uiteindelijk doorbrak een Brit de stilte en zei: het is een mooi idee, maar heel moeilijk uitvoerbaar. Het is treurig, maar money rules the world. Als je dit wil veranderen, moeten de EMA en FDA in opstand komen, want de farmabedrijven zijn van hen afhankelijk om hun middel te registreren. Of we moeten medicijnen op een heel andere manier gaan ontwikkelen, bijvoorbeeld in een coöperatie. Ik had niet gedacht zoveel met politiek en beleid bezig te zijn toen ik geneeskunde ging studeren.”

In uw oratie verzette u zich tegen ‘het protocolleren van de geneeskunde’. Hoe denkt u daar nu over?

„Ik vind dat we geneeskunst moeten uitoefenen in plaats van geneeskunde. Als je weet op welke onderzoeken protocollen gebaseerd zijn, moet je ze los durven laten om het beste te doen voor de persoon die tegenover je zit. Dat is geneeskunst. Dan geef je echte behandeling op maat. Het stomme is, en nu wordt het weer een financieel verhaal, dat je dan soms een behandeling geeft die geen dbc, diagnose-behandelcombinatie, heeft. Alle behandelingen die te declareren zijn bij de zorgverzekeraar hebben een dbc-code. Er zijn ongeveer 4.400 van die codes. Als er geen beschikbare code is, wordt de behandeling niet vergoed door verzekeraars maar door het ziekenhuis zelf. Ook niet als de behandeling goedkoper is dan die van het protocol. Hierdoor wijken artsen weinig af van het protocol. Ik vind dat een verarming van ons vak.”