‘Wij vrijgevestigde artsen zijn juist níet bezig alleen maar productie te halen’

Sint Antonius Nieuwegein De discussie over vrijgevestigde artsen is weer opgelaaid. Die zouden te veel bezig zijn met patiënten en omzet binnenharken. Helemaal niet, zeggen ze in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

Het Sint Antonius Ziekenhuis, locatie Nieuwegein. Zestig procent van de artsen is hier vrijgevestigd.
Het Sint Antonius Ziekenhuis, locatie Nieuwegein. Zestig procent van de artsen is hier vrijgevestigd. Foto Tobias Kleuver/ANP

Te vroeg geboren baby’s die nog niet kunnen drinken, mogen met sondevoeding eerder naar huis. Een verpleegkundig specialist adviseert de ouders dan over die voeding via een videoverbinding. Mensen met pijn op de borst, bij wie de cardioloog wil zien of de kransslagader is vernauwd, krijgen een CT-scan in plaats van een ‘dotter’ (een medische ingreep). Heel oude kwetsbare patiënten die hun heup breken, krijgen niet altijd een nieuwe. Dit omdat de kansen op herstel na zo’n operatie heel laag zijn.

Het zijn stuk voor stuk medische behandelingen in het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein die minder zwaar zijn voor de patiënt. Daardoor kan die eerder naar huis – of hoeft hij helemaal niet in het ziekenhuis te liggen. Dit alles in overleg met de patiënt of de familie. Bijkomend voordeel: het kost minder geld.

De directie en medisch specialisten van het Sint Antonius Ziekenhuis willen maar zeggen: vrijgevestigde medisch specialisten zijn niet bezig zo veel mogelijk patiënten, behandelingen en omzet binnen te harken.

Zij kunnen het weten: 60 procent van de 400 artsen in dit grote ziekenhuis is vrijgevestigd. De rest is in loondienst.

Het ziekenhuis is al tien jaar bezig met initiatieven om het aantal ingrepen en complicaties, en de kosten, terug te dringen. Zo hebben ze een database aangelegd met medische uitkomsten en vergelijken ze die met andere ziekenhuizen. Gynaecoloog Mark van der Laan, voorzitter van de medische staf: „We zijn juist níét bezig alleen maar productie te halen.”

Sinds een jaar is de discussie weer opgelaaid die oud-minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) in 2015 probeerde te beslechten: moeten alle medisch specialisten in loondienst komen van ziekenhuizen? Nu is 70 procent in loondienst, landelijk. Dat cijfer is wel vertekend doordat álle artsen in de zeven grote universitaire ziekenhuizen in dienst zijn. In de meeste ziekenhuizen is ongeveer de helft van de artsen vrijgevestigd – zij zijn lid van een ‘Medisch Specialistisch Bedrijf’ dat medische diensten levert aan het ziekenhuis.

Vorig jaar zomer zei Marian Kaljouw, voorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (die over de tarieven gaat). dat er te veel prikkels in het bekostigingssysteem van ziekenhuizen zitten om geld te verdienen, ofwel productie te draaien. Zij bepleitte loondienst voor alle artsen om die prikkel weg te nemen.

Perverse prikkels eruit

Het idee daarachter is dat specialisten nu soms concurreren met elkaar om patiënten, en dus omzet, binnen te halen. Of dat zij zorg leveren die strikt genomen niet nodig is, maar de patiënt wel prettig vindt, de maatschap (het bedrijf) geld oplevert en die eigenlijk alleen de zorgverzekeraar (én de premiebetaler) hinderlijk vindt omdat die de rekening betaalt.

Eind vorig jaar vond ook een meerderheid in de Tweede Kamer dat ziekenhuizen alle medisch specialisten in loondienst moeten nemen. De SP, PVV, Groenlinks, PvdA, 50Plus en PvdD wilden het al langer. Maar nu zei ook Vera Bergkamp, toenmalig zorgwoordvoerder van D66: „Haal de perverse prikkels uit het systeem.”

Maar in Nieuwegein vinden ze dat de verkeerde discussie wordt gevoerd. Iedereen in de ziekenhuiszorg, onderstrepen ze in het Antonius, is zich bewust van de opdracht om de kosten te beheersen. In 2019 (pre-corona) ging er twee keer zo veel geld op aan ziekenhuiszorg (29 miljard euro) als in 2000 (14,4 miljard euro).

Dat ligt deels aan de bevolkingsgroei: Nederland bestond in 2000 uit 15,8 miljoen mensen, nu uit 17,2 miljoen. Maar de bevolking vergrijst ook, sommige nieuwe geneesmiddelen zijn extreem duur en er is steeds meer mogelijk op medisch gebied.

Toch is alle medisch specialisten in loondienst nemen niet het juiste antwoord, menen bestuursvoorzitter van het Sint Antonius Luc Demoulin en de artsen die daar werken. „Het klinkt politiek goed, maar leidt af van de urgente vragen in de zorg: hoe geef je goede zorg aan patiënten en beperk je tegelijkertijd de uitgaven?”

Lees ook dit interview: Peter Bennemeer: ‘Minder zorg bieden, daar profiteren we allemaal van’

Volgens Demoulin zijn vrijgevestigde artsen niet méér bezig met hun eigen inkomen dan artsen in loondienst. „Neem de cardiologen en ‘hun’ CT-scan, die eenvoudiger is dan een dotter. Daar ‘verdienen’ ze per patiënt minder mee. Dus als het ze om productie draaien ging, zouden ze iedereen met pijn op de borst blijven dotteren. Dan ligt de patiënt een dag in het ziekenhuis. Maar de verandering past in het beleid van iedereen hier: de beste medische uitkomst voor de patiënt zoeken, tegen aanvaardbare kosten. We proberen allemaal die balans te vinden.”

Vrijgevestigd zijn gaat dus niet om zo veel mogelijk geld verdienen, zeggen ze in Nieuwegein. Waar dan wél om? Dermatoloog Amber Goedkoop, voorzitter van de vrijgevestigden in het Sint Antonius (in jargon ‘het medisch specialistisch bedrijf’) zegt het zo: „Je bent een onafhankelijke partij. Een gelijkwaardige gesprekspartner van het bestuur.” Elke arts moet volgens haar kunnen kiezen of hij of zij in loondienst gaat of in een maatschap stapt – het verschil in inkomsten tussen beide werkvormen is overigens niet groot. De maatschappen (per specialisme georganiseerd) hebben op hun beurt ook artsen in dienst.

In theorie kan een ziekenhuis de productie en de inkomsten ook verhogen door artsen in loondienst daartoe opdracht te geven. Bijvoorbeeld: ‘Meer heupen opereren dit jaar graag.’ Goedkoop: „Die productieprikkel zit in het hele systeem; het ziekenhuis en het MSB worden betaald voor het aantal behandelingen en niet voor het resultaat van de behandeling en of die past bij de patiënt. Dat heeft niets te maken met of je in loondienst bent of in een maatschap werkt.”

Andere problemen

De zorg kampt met te grote problemen om hier een thema van te maken, vindt gynaecoloog Van der Laan. Hoe zorg je dat er voldoende verpleegkundigen zijn? Hoe leveren we de best passende zorg tegen aanvaardbare kosten? Hoe zorg je dat de patiënt meer de regie kan nemen over zijn behandeling? En hoe voorkom je dat heel oude patiënten onnodig in het ziekenhuis liggen omdat er geen plek is in het verpleeghuis of geen thuiszorg thuis?

Die problemen proberen de meeste ziekenhuizen aan te pakken. De ‘verkeerde bedden’, bijvoorbeeld, houden in dat andere patiënten niet terecht kunnen in het ziekenhuis. De verzekeraar betaalt ook maar zes dagen voor de oudere die onnodig in dat bed ligt, daarna betaalt het ziekenhuis, en de artsen, er feitelijk zelf voor. Dat aantal nachten terugdringen, de doorstroming verbeteren, wat in het Antonius gebeurt, is dus wél in het financiële voordeel van arts en ziekenhuis. Demoulin: „Dat is dus geen voorbeeld waarin we tegen onze portemonnee in nieuw beleid maken. We hebben er zelf indirect financieel belang bij. Maar we willen vooral dat er bedden vrijkomen voor mensen die ze nodig hebben.”

Veel belangrijker dan de loondienstkwestie, zegt Demoulin, is dat behandelingen op grond van hun medische waarde vergoed worden, en niet op volume. „Daar ligt de oplossing voor de grote vragen.”

Zorgverzekeraars hebben geen probleem met vrijgevestigde specialisten, zegt CZ desgevraagd. „We maken afspraken over goede zorg, die nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar is voor iedereen. Hoe het ziekenhuis met de specialisten invulling geeft aan die samenwerking, vinden wij een interne aangelegenheid van het ziekenhuis; zolang het een duurzaam stabiele samenwerking maar niet in de weg staat. We werken goed samen met zowel ziekenhuizen waar specialisten in loondienst zijn als met ziekenhuizen die werken met een medisch specialistisch bedrijf.”