Is de pandemie goed aangepakt?

Paraatheid Machteloos moest de wereld in 2020 toezien hoe een nieuwe virusinfectie de wereld over raasde. Meer dan drie miljoen doden en ontwrichte economieën. Wat ging er mis?

Bot gezegd: deze pandemie had voorkomen kunnen worden, concludeert Ellen Johnson Sirleaf, oud-president van Liberia. Samen met oud-premier Helen Clark van Nieuw-Zeeland leidde zij een onafhankelijk panel (IPPPR) dat tot in detail onderzocht of de wereld genoeg heeft gedaan om de uitbraak van het coronavirus SARS-CoV-2 te bestrijden. De conclusie van het eindrapport (Covid-19. Make it the last pandemic), dat op 12 mei verscheen, is hard: de internationale waarschuwingssystemen zijn veel te traag voor dit virus. De pandemie, waarvoor deskundigen al jaren hadden gewaarschuwd, overrompelde de wereld alsnog – en bleek niet meer te stoppen.

De analyse van de IPPPR, en met name de „gezaghebbende chronologie” van de vroege respons, laat zien dat het misging op vele niveaus. Als eerste bij de melding van de uitbraak door China, vervolgens bij het alarm slaan door de WHO en ten slotte bij inschatting van de ernst van de situatie door landen overal ter wereld.

Het is nog vroeg – de pandemie die wereldwijd al drie miljoen doden veroorzaakte is nog lang niet ten einde – maar welke lessen kunnen nu al getrokken worden? Het IPPPR-rapport en een interview met viroloog Ab Osterhaus, die veel met China en de WHO heeft samengewerkt, geven een eerste beeld.

1. Ga uit van het ergste

Het internationale alarmsysteem dat de wereld tijdig moet waarschuwen voor pandemieën bleek niet opgewassen tegen een luchtweginfectie die zich zo snel verspreidt als corona, concludeert het IPPPR-rapport. De zorgvuldige stap-voor-stapprocedure die is vastgelegd in de International Health Regulations „werkte eerder belemmerend dan dat het snel ingrijpen mogelijk maakte”. Pas wanneer er voldoende informatie over de ernst van een uitbraak is en er een substantieel risico bestaat dat het zich internationaal zal verspreiden kan de WHO een zogeheten Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) uitroepen. Dat is de hoogste staat van alarm, die landen moet aansporen alles in gereedheid te brengen voor de komst van een nieuwe infectieziekte.

Een hoop deskundigen, onder wie ikzelf, hebben de kat even uit de boom gekeken

Ab Osterhaus viroloog

Die conservatieve procedure leidt tot verlies van kostbare tijd om een nieuwe ziekteverwekker nog in te kunnen dammen. Bij uitbraken van nieuwe ziekten die luchtweginfecties veroorzaken zou de WHO het voorzorgsprincipe moeten hanteren, en ervan uitgaan dat het virus besmettelijk is tussen mensen onderling, ook al zijn de precieze details nog niet bekend. Dat zou helemaal moeten gelden als het, zoals nu het geval was, gaat om een infectieziekte waartegen geen gericht medicijn of vaccinatie bestaat. Dus: uitgaan van het allerergste en afschalen zodra er meer informatie beschikbaar komt waaruit blijkt dat dit verantwoord is. Zo kan in ieder geval worden voorkomen dat de WHO – en daarmee de hele wereld – achter de feiten aan blijft lopen.

Een van de problemen in het waarschuwingssysteem is dat er maar één soort officieel alarm is, PHEIC, en dat dit dan meteen het hoogste alarm is. Ruimte voor nuance is er daardoor niet. Dat maakt dat het Emergency Committee dat Tedros adviseerde eerst zeker van de zaak wilde zijn, beaamt viroloog Ab Osterhaus: „Een hoop deskundigen, onder wie ikzelf, hebben de kat even uit de boom gekeken. Als dit virus zich hetzelfde zou gedragen als coronavirussen die SARS en MERS veroorzaakten, heb je niet meteen de hoogste alarmfase, want dan kun je de uitbraak onder controle brengen.”

Volgens Osterhaus bestond er geen twijfel meer toen de PHEIC op 30 januari eenmaal werd afgekondigd: „Elke deskundige weet dat dit het hoogste alarm is vanuit de WHO.” Het uitroepen van de PHEIC leidde echter niet tot een urgente, gecoördineerde mondiale respons. „Veel overheden bleven gewoon afwachten”, zegt Clark van het IPPPR. „Daarom zien wij februari 2020 als een verloren maand waarin de kans om de uitbraak nog in te dammen steeds kleiner werd.”

Testen, testen, testen, werd het adagium. Helaas hebben wij daar in Europa veel te weinig mee gedaan

Ab Osterhaus viroloog

Uiteindelijk riep WHO-baas Tedros op 11 maart de pandemie uit. Dat woord heeft geen juridische betekenis binnen de International Health Regulations, maar het wordt beter begrepen dan het cryptische acroniem PHEIC, dat uitgesproken in het Engels ook nog eens als „fake” klinkt.

PHEIC is bovendien een alarm dat de WHO ook al eerder bij kleinere ziekte-uitbraken had afgegeven, waardoor de ernst ervan misschien niet goed overkwam. Een PHEIC werd eerder uitgeroepen bij de Mexicaanse griep in 2009, de circulatie van poliovirus in 2014, de ebola-uitbraak in West-Afrika in 2014, de zika-epidemie in 2015 en de uitbraak van ebola rond Kivu in 2018. Op de Mexicaanse griep na waren dat allemaal gelokaliseerde uitbraken. De lovende woorden die Tedros in februari 2020 overhad voor de drastische Chinese aanpak van de epidemie, versterkten wellicht de indruk dat Covid-19 nog wel onder controle was te krijgen.

De onderschatting had ook te maken met de steelse verspreiding van SARS-CoV-2, waarmee in het begin geen rekening was gehouden. Dat veranderde toen de Chinese minister van gezondheid Ma Xiaowei tijdens een persconferentie op 26 januari waarschuwde dat het virus zich kon verspreiden via mensen die geen of nog geen symptomen hadden. Osterhaus: „Achteraf gezien was dat een cruciaal gegeven voor het opsporen van besmettingen en het doelmatig kunnen indammen van de verspreiding: ook de contacten van iemand die ziek wordt kunnen besmettelijk zijn zonder het zelf te merken.”

De ernst van de situatie op dit punt leek echter nog niet volledig doorgedrongen in het hoofdkwartier in Genève. Op 1 februari 2020 twitterde de WHO nog dat asymptomatische verspreiding van 2019-nCov (zoals SARS-CoV-2 toen nog heette) zeer zeldzaam was en dat in de praktijk alleen mensen met klachten het virus konden verspreiden. „Achteraf is dat een grote misvatting gebleken”, zegt Osterhaus. „Dat heeft ertoe geleid dat heel veel overheden het in het begin niet helemaal serieus hebben genomen. En met name in die beginperiode is het beleid heel cruciaal. Ook in Nederland was aanvankelijk de gedachte: geen symptomen, dan is er niks aan de hand en kun je het virus niet overbrengen.”

Het virus kon zich hierdoor „onder de radar” snel verspreiden. Maar die fout is hersteld, zegt Osterhaus: „Toen duidelijk werd dat de controle verloren dreigde te gaan heeft Tedros snel gereageerd door te wijzen op de noodzaak van een goed testbeleid. Testen, testen, testen, werd het adagium. Daar is voortdurend op gehamerd, en in het begin was dat een troef geweest natuurlijk. Maar helaas hebben wij daar in Europa veel te weinig mee gedaan.”

2. Geef de WHO meer armslag

„Het is heel makkelijk om kritiek te hebben op de WHO”, zegt Osterhaus, „Maar ik denk er wat genuanceerder over. Je moet bedenken dat ze in een glazen huis zitten. Het is een wereldorganisatie die alle landen mee moet hebben. Ze hebben heel weinig speelruimte, omdat ze alle schapen in het hok moeten zien te houden. Heel extreme standpunten op het gebied van: waar komt het virus vandaan, hoe is er gereageerd, welk land doet het goed en welk land doet het fout, dat ligt natuurlijk heel erg gevoelig.”

Dat de Wereldgezondheidsorganisatie erg kwetsbaar is in het wereldpolitieke spel werd vorig jaar duidelijk toen de Amerikaanse president Donald Trump in juli uit onvrede over de koers van het de WHO het lidmaatschap opzegde en financiering stopzette. Osterhaus: „Dat maakt de organisatie gedeeltelijk vleugellam en dan zie je in wat voor spanningsveld zij moet functioneren. Dat in aanmerking nemend, vind ik dat de WHO een behoorlijke coördinerende rol in de wereld heeft gespeeld. Als je het optreden van directeur-generaal Margaret Chan in 2009 ten tijde van de Mexicaanse griep vergelijkt met dat van Tedros nu, dan zie ik wel een heel duidelijk verschil in daadkracht.”

Het IPPPR zegt dat radicale veranderingen nodig zijn, waarin de WHO niet meer zo afhankelijk is van jaarlijkse contributies van de 194 lidstaten, en zelf mag bepalen waaraan zij het geld uitgeeft. Bovendien moeten experts van de WHO bij een uitbraak met pandemisch potentieel direct toegang te krijgen tot de plaatsen waar die plaatsvindt. Daarover moeten nieuwe internationale afspraken gemaakt worden. De WHO moet uitbraken ook kunnen rapporteren zonder voorafgaande toestemming van de betrokken lidstaat. En er moet een nieuw wereldwijd surveillancesysteem voor infectieziekten komen, transparant en gebruikmakend van alle digitale middelen die er zijn.

Laat Covid-19 het Tsjernobyl zijn voor de pandemiebestrijding

Helen Clark IPPPR

Of de internationale gemeenschap bereid is zo ver te gaan, moet nog blijken. Het IPPPR-rapport herinnert er ook fijntjes aan dat er zeker elf voorgaande panels en zestien rapporten met aanbevelingen voor verbeteringen zijn geweest. De meeste daarvan zijn nooit geïmplementeerd.

Maar dít is het moment, zegt Helen Clark van het IPPPR: „Laat Covid-19 het Tsjernobyl zijn voor de pandemiebestrijding.” De ontploffing van een kerncentrale in Tsjernobyl in 1986 was zo’n schok voor de wereld dat het internationale atoomenergie-agentschap IAEA bevoegdheden kreeg: landen waren plotseling wel meer bereid om nucleaire informatie te delen en lieten internationale inspecties toe. Clark: „Covid-19 moet net zo’n wake-upcall voor de wereld zijn.”

3. Wees (nog) beter voorbereid

De Verenigde Staten en Groot-Brittannië stonden in 2019 respectievelijk op plaats 1 en 2 van Global Health Security Index, en desondanks zijn er juist ook in die landen veel doden gevallen door Covid-19. De papieren status strookte niet met de werkelijkheid, waarin overheden de dreiging van een pandemie toch niet serieus genoeg namen. „De voorbereiding op een pandemie is geen verantwoordelijkheid die je alleen bij de gezondheidssector kunt neerleggen”, schrijft het IPPPR. „Het moet een kernfunctie van overheden zijn op het hoogste niveau.”

Volgens Osterhaus hebben eerdere „meevallers” in ziekte-uitbraken geen goed gedaan aan de erkenning van het belang van „pandemic preparedness”. De uitbraak van SARS in 2002 en 2003 bleef wereldwijd beperkt tot ruim 8.000 besmettingen en bijna 800 doden. En ook de Mexicaanse griep (H1N1) in 2009, die de WHO tot pandemie verklaarde, pakte uiteindelijk minder ernstig uit dan gevreesd, met wereldwijd naar schatting zo’n 125.000 tot 200.000 slachtoffers.

Osterhaus merkte dat sterk: „Zelfs tijdens een bijeenkomst bij de WHO hierover werden we een beetje glazig aangekeken. Men had het idee van: dat gebeurt niet meer, we hebben antibiotica, we kunnen dat aan, pandemieën met miljoenen doden zijn iets van het verleden. Dat gebeurde ook in Nederland: ik kreeg de boodschap niet meer verkocht na de Mexicaanse griep.”

Toch is het cruciaal om pandemische voorbereiding al te doen in vredestijd, op het moment dat er nog niets aan de hand is, zegt Osterhaus. „Omdat we onze zaakjes niet goed op orde hadden, zijn we nu de brand aan het blussen terwijl het huis in lichterlaaie staat. Hier moeten we echt van leren. We moeten de voorraden beschermingsmiddelen op orde brengen en nu investeren in de ontwikkeling van breedwerkende antivirale middelen en vaccins. Op dit moment is de sense of urgency natuurlijk verschrikkelijk groot. Maar ik voorspel: dat ebt heel snel weg.”

Reconstructie: Het virus was sneller dan de alarmsignalen

Onverklaarde longziekte
In de maanden voor december 2019 raken de eerste mensen besmet met het coronavirus SARS-CoV-2. Het blijft onopgemerkt totdat ziekenhuizen in Wuhan in de loop van december meer en meer patiënten met een onverklaarbare longontsteking zien. Chinese artsen constateren eind december dat het gaat om een uitbraak van een nieuwe infectieziekte, maar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt nog niet ingelicht.
Verzoeken om bevestiging
Via vertaalde berichten uit Chinese media verneemt de WHO op oudjaarsdag 2019 voor het eerst dat er een ziekte-uitbraak gaande is in Wuhan. Taiwan vraagt via de WHO om meer informatie. Herhaalde formele verzoeken van de WHO aan China om meer informatie worden op 3 januari beantwoord. Een dag later geeft de WHO via een tweet op het wereldtoneel de eerste bevestiging van de uitbraak van een onbekende longziekte in Wuhan.
Een nieuw coronavirus
China weet al dat er een SARS-achtig coronavirus in het spel is, maar pas nadat The Wall Street Journal hierover bericht op 8 januari, krijgt de WHO dat ook officieel te horen. Intern beklagen WHO-medewerkers zich over het gebrek aan transparantie. De dagelijkse overzichten van de gezondheidsdienst in Wuhan leveren een actueler beeld dan de rapporten die de WHO via officiële kanalen ontvangt.
Erfelijke code is er al
Het gevoel achter de feiten aan te lopen bekruipt de WHO nog meer als onderzoekers uit Shanghai op 10 januari opeens de erfelijke code van het nieuwe coronavirus publiceren. Diverse andere Chinese laboratoria blijken ook al de cruciale genetische code van het nieuwe virus in handen te hebben. Nu pas delen zij hun informatie waar de WHO al een paar dagen eerder om had gevraagd.
Besmetten mensen elkaar?
Thailand meldt op 12 januari de eerste besmetting buiten China, bij een vrouw uit Wuhan. De WHO verkeert nog in grote onzekerheid over het nieuwe coronavirus. Afgaand op de schaarse gegevens vanuit China concludeert ze op 14 januari dat er nog geen duidelijk bewijs is dat het virus van mens op mens kan overgaan. Diezelfde dag brengt de Chinese CDC intern het alarm naar het hoogste niveau en geeft het zijn mensen de opdracht om zich voor te bereiden op een pandemie. Op 20 januari verklaart de Chinese arts Zhong Nanshan op de nationale televisie dat de infectie zich snel verspreidt in Wuhan en dat er ook al medisch personeel besmet is geraakt.
Nog geen groot alarm
De WHO bevestigt in een tweet op 21 januari dat er op zijn minst „enige overdracht” tussen mensen bestaat. Toch vindt de Emergency Committee nog geen overeenstemming om de uitbraak tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) uit te roepen. Op dat moment zijn er 581 besmettingen ontdekt, waarvan tien in vier landen buiten China. Op 23 januari gaat Wuhan in een strenge lockdown. Een dag later meldt Frankrijk de eerste drie besmettingen in Europa.
Alsnog het hoogste alarm
Op 30 januari komt het noodcomité van de WHO weer bijeen en dan is er wel een meerderheid voor het uitroepen van PHEIC. Per direct krijgt Covid-19 de status van het hoogste alarm binnen de internationale gezondheidsregels. Het aantal besmettingen is dan opgelopen naar 7.736 in China en 98 in achttien landen daarbuiten.
Lockdown
Verloren maand
Gedurende de maand februari 2020 waarschuwt WHO-chef Tedros steeds luider dat landen in de hele wereld zich nu moeten voorbereiden. Door mensen met klachten meteen te testen kan verspreiding de kop ingedrukt worden. Er zijn uitbraken op cruiseschepen en in steeds meer landen ter wereld duikt het virus nu op, vaak zonder duidelijke link met China.
Italië in lockdown
Op 27 februari wordt de eerste besmetting in Nederland geconstateerd bij een man die is teruggekeerd uit Noord-Italië.
Op 10 maart gaat Italië als eerste westerse land geheel in lockdown. Het land heeft te maken met een snel groeiende epidemie met 9.172 besmettingen, het hoogste aantal buiten China.
Het is een pandemie!
De WHO roept Covid-19 op 11 maart 2020 uit tot pandemie. De teller staat op dat moment inmiddels op 118.000 besmettingen in 114 landen. Twee dagen later zegt Tedros dat Europa het nieuwe epicentrum van de pandemie is geworden, met meer besmettingen dan in heel China. Op 15 maart kondigt het kabinet voor Nederland een sluiting af van restaurants, cafés, sportclubs, sauna’s, seksclubs en coffeeshops.
Virus

Illustraties Jasmijn van der Weide.