Coronavaccin op de weegschaal van pijn en nut

Vier dagen duurde de prikpauze met het AstraZenecavaccin in Nederland vorige week. Op 18 maart concludeerde het Europees Medicijnagentschap (EMA) dat er géén verband was tussen het vaccin en het ontstaan van klassieke trombose, en dat het veilig is om door te gaan met het effectieve vaccin. Wel onderzoekt ze nog een klein aantal meldingen waarbij bloedstolsels samengaan met een tekort aan bloedplaatjes. De veiligheidscommissie komt daarvoor komende maandag weer bij elkaar.

Of het AstraZeneca-vaccin écht zeldzame stollingsproblemen veroorzaakt staat nog niet vast. Het kan ook toeval zijn dat deze mensen de aandoeningen nét in de weken na de vaccinatie kregen.

Maar stel. Stel dat er inderdaad sprake is van een zeer zeldzame ernstige bijwerking, wat betekent dat dan voor een vaccin? Hoe wordt die weging van voor- en nadelen gemaakt? Wegen daarbij alleen de koele cijfers of ook maatschappelijke aspecten, zoals niet-medisch coronaleed? En wanneer wordt een vaccin definitief van de markt gehaald?

Een ernstige en potentieel dodelijke bijwerking betekent niet per definitie dat een middel van de markt wordt gehaald. „Ieder medicijn heeft bijwerkingen. Je weegt altijd de baten tegen de risico’s”, zegt Marcel Verweij, hoogleraar filosofie aan Wageningen University. Hij is gespecialiseerd in de ethiek van volksgezondheid en van vaccinatie. „Wel stellen we bij vaccins extra strenge eisen. Niet alleen omdat je die aan gezonde mensen geeft, maar ook omdat het vertrouwen van mensen in vaccinatie beschermd moet worden. We hebben te maken met miljoenen individuen die zelf kunnen beslissen of ze wel of niet gevaccineerd willen worden. Om als samenleving beschermd te zijn, moet het overgrote deel van al die mensen de keuze voor vaccinatie maken.”

Positieve balans

De afweging wordt gemaakt door de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), de veiligheidscommissie van de EMA. In de PRAC zitten afgevaardigden van alle Europese lidstaten, en zij vragen als dat nodig is externe experts erbij. Samen wegen ze of de balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid positief is. Dat gebeurt voor de markttoelating, en ook daarna, als er een nieuw signaal is van een mogelijke bijwerking, zoals afgelopen week. „Dan komt de PRAC weer bij elkaar om alle ziektegevallen goed te bestuderen”, zegt Miriam Sturkenboom, farmaco-epidemoloog van het UMC Utrecht. „Hoe ernstig is het, wat zijn mogelijke andere oorzaken van die ziekte, hoe vaak komt het voor na vaccinatie? En als het verband zou hebben, wat is dan de balans tussen de werkzaamheid en de schadelijkheid?”

Onder Sturkenbooms leiding is dit jaar in kaart gebracht hoe vaak tientallen verschillende ziektebeelden normaal gesproken voorkomen in Europa. Zo is snel te zien of een ernstige bijwerking opvallend veel vaker voorkomt na vaccinatie.

„Met dit systeem kunnen we snel uitrekenen hoe vaak we een ziekte verwachten. En we kunnen ook ander onderzoek doen, bijvoorbeeld vaccins vergelijken. Zien we die vorm van hersentrombose vaker bij AstraZeneca dan bij Pfizer? Het systeem staat klaar, daar hebben we de afgelopen maanden hard aan gewerkt.”

Rekensommetjes

Al direct nadat de vaccinatiecampagne in Nederland was stilgelegd, verschenen op allerlei kanalen berekeningen van critici. Het was simpel in hun ogen: aan de vermeende bijwerking zouden véél minder mensen bezwijken dan aan Covid-19 in een week zonder vaccinatie. Gewoon doorgaan, was hun devies. „Aan die eenvoudige rekensommetjes heb ik me gestoord”, zegt ethicus Verweij. „Dat vind ik te kort door de bocht.” Het is niet goed te bepalen hoeveel mensen besmet raken of ziek zullen worden, of zelfs zullen sterven aan Covid-19.

Zulke berekeningen maakt de veiligheidscommissie dan ook niet, zegt Sabine Straus, voorzitter van de PRAC. „Het is vrijwel onmogelijk om goede berekeningen te maken waarin we vergelijken: als we het vaccin geven gaan er x mensen dood, als we het niet geven gaan er y mensen dood. Wij kijken naar het vaccin zelf. Hoe vaak is het gegeven, hoe vaak is de vermeende bijwerking opgetreden, en is het aannemelijk dat het aan het vaccin ligt?”

De PRAC gaat niet alleen uit van de statistische modellen. „Bijwerkingen die fataal zijn of die leiden tot ziekenhuisopname worden altijd ook nog apart beoordeeld”, zegt Straus. Daarbij speelt mee: hoe ernstig is de bijwerking, hoe vaak komt die voor? En zijn er alternatieven? De deelnemers van PRAC komen uiteindelijk samen tot een advies.

„Het zijn moeilijke afwegingen”, zegt Straus, „die we per middel maken. Neem bijvoorbeeld een medicijn dat heel goed werkt tegen een ernstige, dodelijke ziekte, kanker. Daarbij accepteren we een zware bijwerking zoals dat je er kaal van wordt. Maar diezelfde bijwerking accepteren we niet bij een middel tegen hoge bloeddruk, waar ook nog eens alternatieven voor zijn. Dan weegt kaal worden niet op tegen de voordelen.”

Er zijn ook andere, maatschappelijke aspecten denkbaar die zouden kunnen meewegen in de beslissing. Zoals de ernst van de pandemie. Of het niet-medische coronaleed. Het vertrouwen in de vaccinatie. Maar die weegt de PRAC niet mee. „We zijn ons natuurlijk heel bewust van wat er gebeurt”, zegt Straus, „maar we houden ons bij de feiten en bij het middel. We kijken naar de kwaliteit van het vaccin, naar de effectiviteit waarmee het ziekte kan voorkomen, en naar de bijwerkingen.”

Acceptabele grens

Voor sommige sterfterisico’s die mensen lopen, heeft de overheid veiligheidsnormen bepaald. Zo is bijvoorbeeld vastgesteld dat de kans op overlijden door een overstroming in Nederland kleiner moet zijn dan 1 op de 100.000 personen per jaar. Maar een vaste maximaal acceptabele grens voor de risico’s op sterfte of ziekte is er niet voor geneesmiddelen.

„Het lastige bij de afweging rond vaccins is: een vaccin beschermt je tegen iets dat je mógelijk kan overkomen”, zegt Verweij. „Daar staat een kans op een bijwerking tegenover. Als bijvoorbeeld het risico van het vaccin niet groter is dan het risico dat je onderweg naar het vaccinatiebureau wordt aangereden door een auto, dan moeten we dat accepteren. Absolute veiligheid bestaat niet. Met het verhogen van de maximumsnelheid op de snelweg, of het versoepelen van coronamaatregelen, aanvaarden we ook dat een risico op overlijden wat groter wordt.”

We weten nog niet wat de toekomst gaat brengen

Miriam Sturkenboom farmaco-epidemoloog

In dit licht zou je kunnen denken: er zijn inmiddels twintig miljoen vaccinaties gezet in Europa met het AstraZeneca-vaccin, en nog vele miljoenen meer met de andere vaccins. En er zijn zo weinig meldingen van dergelijke opvallende ziektebeelden na de vaccinatie. Is alles wat nu nog opkomt niet per definitie zo zeldzaam dat we kunnen besluiten om in elk geval niet meer de vaccinaties te pauzeren? „Nee”, zegt Sturkenboom. „We weten nog niet wat de toekomst gaat brengen. Er komen nog nieuwe vaccins, en er zou ook pas na een paar maanden nog iets naar boven kunnen komen. Bij een vaccin tegen de Mexicaanse griep in 2009, Pandemrix, kwamen de meldingen van slaapziekte bij kinderen pas na een half jaar naar boven. Dus het systeem moet blijven draaien.”

Het komt maar heel zelden voor dat een vaccin vanwege ernstige bijwerkingen wordt verboden. Het meest recente voorbeeld is Rotashield, een vaccin tegen het rotavirus dat in 1998 in de Verenigde Staten in gebruik werd genomen. Dat bleek 20 to 30 keer vaker darmverstoppingen te veroorzaken bij jonge kinderen dan gebruikelijk, en werd in 1999 van de markt gehaald. Ook de EMA verbood het middel in 2001 – ook al is het in Europa nooit gebruikt.

Als het kan kiest de EMA ervoor om een middel wel te blijven gebruiken, maar om in de bijsluiter te laten opnemen wat de risicobeperkende maatregelen zijn. Dat gebeurde bijvoorbeeld bij het al genoemde Pandemrix, dat in 2009 tegen de Mexicaanse griep (H1N1) werd ingezet. Na de inenting waren er in Scandinavië meer meldingen van kinderen die de slaapziekte narcolepsie kregen dan te verwachten was. Het vermoeden is dat die kinderen al besmet waren met dat griepvirus, dat zelf ook narcolepsie kan veroorzaken. Een hulpstof in het vaccin, AS03, heeft dat mogelijk verergerd. De EMA adviseerde daarop het middel niet meer te gebruiken bij mensen onder de 20 jaar. De vier goedgekeurde Covidvaccins bevatten die stof overigens niet.

Vaker bij vrouwen

Mocht blijken dat de vermoede bijwerking inderdaad aan het vaccin te wijten is en bijvoorbeeld vaker optreedt bij vrouwen, of in de leeftijdsgroep die geen hoog risico loopt op ernstige Covid-19, dan zou de PRAC dus ook kunnen adviseren om een aanbeveling in de bijsluiter te laten opnemen.

Komende maandag 29 maart komt de PRAC weer samen om te overleggen met externe experts, onder meer hematologen, hart-en vaatspecialisten, immunologen, virologen en epidemiologen. Er zullen ook twee burgers bij het overleg zijn. Begin april hoopt de veiligheidscommissie met een oordeel te komen.

Dat advies over de veiligheid van een middel gaat vervolgens naar het comité voor humane medische producten (CHMP). Dat oordeelt of de balans tussen de voor- en nadelen nog positief is. Uiteindelijk bepaalt de Europese Commissie het beleid op basis van het advies. Bij die vervolgstappen zouden maatschappelijke aspecten wel mee kunnen wegen.

Al met al is het erg geruststellend dat er zo veel mensen gevaccineerd zijn en dat er zo weinig naar boven komt, vindt Sturkenboom. „En we zien dat het systeem werkt: die ernstige beelden signaleren we snel en kunnen we vlug uitzoeken.”

Naast de Europese signaleringssystemen hebben verschillende landen ook een eigen manier om bijwerkingen snel te vinden, ook het bijwerkingencentrum Lareb in Nederland. „Iedereen die gevaccineerd wordt, kan zich registreren en wordt dan tot 6 maanden na de vaccinatie herhaaldelijk bevraagd of ze bijwerkingen hebben”, zegt Sturkenboom. „Iedereen die dat wil, kan daaraan meedoen.”