Analyse

Wat de coronavaccins ons leren over de markt voor geneesmiddelen

Farmaceutische industrie Ja, er waren razendsnel coronavaccins beschikbaar. Maar er ging ook veel mis. De machtsbalans op de markt voor medicijnen is verstoord. Hoe komen er meer noodzakelijke en betaalbare geneesmiddelen?

Illustratie Pepijn Barnard

Wie vóór de coronacrisis wel eens met zorgambtenaren van de Europese Commissie sprak over geneesmiddelen, kreeg al gauw het gevoel bij een farma-fanclub te zijn beland. „Weet u wel hoeveel patiënten farmabedrijven al hebben geholpen en voor hoeveel innovatie ze zorgen?”, hoorde je dan. Of: „De prijzen van geneesmiddelen zijn soms hoog, maar fabrikanten investeren dan ook veel geld in onderzoek.”

Dergelijke warme woorden zijn als bij toverslag verdampt sinds het Brits-Zweedse farmabedrijf AstraZeneca vorige maand aankondigde de bulkleveringen van zijn Oxford-vaccin te halveren vanwege grondstofproblemen. ‘Brussel’ heeft een exportverbod op het Oxford-vaccin afgekondigd en zelfs even gedreigd de Iers-Noord-Ierse grens dicht te gooien. Deze week gingen in Brussel stemmen op om bedrijven als AstraZeneca desnoods te dwingen hun patenten met andere bedrijven te delen, om zo wel genoeg vaccins te kunnen produceren.

Hoezeer de stemming is verziekt, bleek uit het optreden van topman Pascal Soriot van AstraZeneca. Die liet in meerdere interviews optekenen dat de EU de ellende aan zichzelf had te wijten. Dat deed Soriot kort na een gesprek met commissie-voorzitter Ursula von der Leyen. „Door deze timing stak Soriot een middelvinger op naar de EU”, zegt Yannis Natsis van de EPHA, een parapluclub van ruim negentig zorg- en patiëntenorganisaties in de EU.

Lees hier een analyse over het conflict tussen de EU en de Europese Commissie

Inmiddels heeft Von der Leyen haar les geleerd, zo zei ze deze week in het Europees Parlement: „We hebben onderschat wat er allemaal komt kijken bij de massale productie van vaccins.”

Bestuurders als zij kunnen uit de vaccinperikelen nog wel meer lering trekken. Bijvoorbeeld: het armpje drukken rondom de coronavaccins is een afspiegeling van de al jaren durende worstelpartij tussen fabrikanten en regeringen over de vergoeding van steeds duurdere geneesmiddelen. De coronavaccins bieden de samenleving zo een spoedcursus ‘medicijnen voor dummy’s’. Die kan na de pandemie helpen om meer noodzakelijke en beter betaalbare geneesmiddelen te krijgen, denken zorgexperts als Natsis. Vijf lessen op een rij.

1. Vaccins zijn de stiefkinderen van de farmaceutische industrie

Illustratie Pepijn Barnard

 

De ontwikkeling van de coronavaccins is een aaneenschakeling van spectaculaire successen. Nooit eerder hebben farmaceutische middelen zo snel de weg afgelegd van laboratorium naar handelsvergunning. Eind januari 2020, enkele dagen nadat Chinese onderzoekers de genetische blauwdruk van het virus SARS-CoV-2 hadden vrijgegeven, had het Amerikaanse Moderna de basis voor zijn vaccin al klaar. Minder dan een jaar later werd het vaccin goedgekeurd; in de EU kreeg alleen het vaccin van Pfizer-BioNTech eerder groen licht. En waar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vooraf had gehoopt op iets meer dan 50 procent effectiviteit, ligt zelfs de laagste score – die van het Oxford-vaccin – nu op 60 procent.

De triomfen doen vergeten, dat de fabrikanten aanvankelijk helemaal geen zin hadden om de vaccins klaar te maken voor de markt. Al vroeg in de coronacrisis lieten de bedrijven weten dat ze alleen in de benen zouden komen als de overheden vooraf geld op tafel zouden leggen. Dat geld kwam er. Zo ontving AstraZeneca naar schatting 1,5 miljard euro aan overheidsgeld. Pfizer-BioNTech ontving zo’n half miljard – plus een gegarandeerde afname door de VS ter waarde van twee miljard dollar.

De vaccinvrees van de farmaceutische concerns heeft te maken met het bedrijfsmodel dat zij sinds de jaren negentig van de vorige eeuw hebben ontwikkeld onder de groeiende invloed van aandeelhouders. Farmabedrijven concentreren zich op de geneesmiddelen met (de belofte van) het hoogste rendement. Dat wil zeggen: middelen die je in rijke landen of voor veel geld of langdurig kan verkopen. Dus voor ziekten die in die landen als urgent worden gezien, zoals kanker, of voor chronische aandoeningen, zoals astma.

Om die reden hebben de grote farmabedrijven de afgelopen decennia goeddeels afscheid genomen van vaccins en antibiotica. Een handvol bedrijven maakt nog vaccins en behaalt een betrekkelijk lage winst op een gezamenlijke omzet die in 2019 30 miljard dollar bedroeg. Vaccins verkoop je vooral in arme landen en gebruik je doorgaans tijdelijk.

Lees hier over wat het zo lastig maakt om vaccins op grote schaal te produceren

Bovendien leiden vaccins nogal eens tot juridische claims van mensen die denken dat ze door de prik een aandoening hebben opgelopen – aandeelhouders hebben een hekel aan slepende schadeprocedures.

Het verklaart waarom de coronavaccins zijn ontwikkeld door jonge biotechnologiebedrijven als Moderna en CureVac, waarbij de grote jongens alleen hebben kunnen aanhaken: AstraZeneca bij een bedrijf van Oxford University, Sanofi bij Translate Bio en nu ook bij BioNTech, waar eerder Pfizer al een combinatie mee had gevormd. Een uitzondering is het Amerikaanse Johnson & Johnson (J & J) dat al jaren een vaccinfaciliteit heeft, Janssen Vaccines in Leiden, en zelf een coranovaccin maakt – ook met overheidsgeld.

De overheidssteun heeft voortreffelijk gewerkt, vindt patent-expert Ellen ’t Hoen, directeur van belangenorganisatie Medicines Law & Policy: „Het resultaat is ontzettend indrukwekkend: 79 vaccins in ontwikkeling, binnen een jaar.” Dat is volgens haar „een heldere les” voor bijvoorbeeld de ontwikkeling van nieuwe antibiotica, die nodig zijn omdat de bestaande bij veel mensen niet meer werken. „De antibioticacrisis vliegt vandaag of morgen de pan uit. Er wordt mondjesmaat geld aan uitgegeven. Het is onvermijdelijk dat de overheid hiervoor betaalt.”

Dan moet de overheid volgens haar wel beter dan nu is gebeurd afspraken maken over de kennis en intellectuele eigendom die gecreëerd worden met overheidsgeld.

2. Patenten zijn een heilige koe

Illustratie Pepijn Barnard

 

Voor farmaceutische concerns zijn patenten, die een vinding twintig jaar beschermen tegen namaak door een concurrent, de alfa en omega. Door een patent kan een bedrijf zijn investeringen in een geneesmiddel terugverdienen en er winst op maken. Farmabedrijven steken dan ook veel geld en energie in het verwerven en verlengen van patenten.

Het patent geldt als een vrijwel onaantastbaar recht sinds in 1995 het internationale verdrag voor de intellectuele eigendom (TRIPS) werd gesloten. Daarmee eindigde min of meer in de westerse landen de praktijk van dwanglicenties, waarmee bedrijven hun patent tegen een redelijke vergoeding moeten delen met een andere fabrikant. Dat werd in 2001 een beetje teruggedraaid bij de top van de Wereldhandelshandelorganisatie in Doha. Sindsdien hebben landen incidenteel wel dwanglicenties opgelegd, maar niet in de EU. Dat Europarlementariërs en Tweede Kamerleden nu spreken over mogelijke dwanglicenties bij de coronavaccins, is dan ook een keerpunt.

Maatschappelijke organisaties die ijveren voor het betaalbaar maken van geneesmiddelen, zien al langer goede redenen om stukjes te slaan uit de patentmonoliet. Zo’n reden is dat de gepatenteerde kennis doorgaans is opgebouwd met publiek geld. Een voorbeeld daarvan is de uitvinding van de genetische coronavaccins door de Hongaarse biochemicus Katalin Karikó, die hierop decennia zwoegde aan universiteiten. Haar vinding werd uiteindelijk verkocht aan Moderna, terwijl ze zelf ging werken bij BioNTech. Natuurlijk betalen bedrijven forse bedragen voor patenten, maar dat rechtvaardigt volgens betaalbare-medicijnenactivisten niet dat een bedrijf jarenlang zeer hoge prijzen vraagt voor een publiek goed als een geneesmiddel.

Een andere reden is dat delen van kennis kan bijdragen aan de verbetering van de gezondheid van de wereldbevolking, zoals met de coronavaccins. „Bij een pandemie wil je de technologie mondiaal inzetten”, zegt ’t Hoen. Maar de WHO-club die coronavaccins voor arme landen moet regelen, kan voorlopig niet of nauwelijks beschikken over kennis. De Tweede Kamer heeft het kabinet nu in een motie van D66 en SP opgeroepen druk uit te oefenen op fabrikanten om de kennis te delen. „Het delen van know-how en patenten had de EU als voorwaarde voor de overheidssteun moeten stellen”, vindt ’t Hoen. Dat de EU dit heeft nagelaten komt volgens haar voort uit „onbegrijpelijke angsthazerij”.

3. De machtsbalans op de geneesmiddelenmarkt is verstoord

Illustratie Pepijn Barnard

 

Die ‘angsthazerij’ is een teken dat op de geneesmiddelenmarkt de macht van de koper kleiner is dan die van de verkoper. Een farmabedrijf heeft bij de verkoop een (tijdelijk) monopolie op zijn geneesmiddel. Dat komt door het patent, maar ook door regelgeving. Zo kent de EU sinds de eeuwwisseling de zogeheten weesgeneesmiddelenwetgeving, die makers van middelen voor zeldzame ziekten tien jaar lang extra bescherming biedt tegen concurrentie en het recht om de verkooprijs te bepalen. Dat heeft geleid tot de gehoopte aanwas van geneesmiddelen voor kleine patiëntengroepen, maar ook tot sterke prijsstijgingen bij nieuwe middelen.

De overheden, die de nieuwe geneesmiddelen doorgaans vergoeden, hebben geen sterke positie aan de onderhandelingstafel. De koper van een nieuw geneesmiddel kan niet uitwijken naar een goedkoper alternatief. Als dat er al is, is het vaak minder goed. Afzien van de koop betekent dat patiënten de hoop op verbetering van hun leven wordt ontzegd. De laatste jaren hebben landen wel stappen gezet om hun positie te versterken, bijvoorbeeld door samen in te kopen en in elk geval stevig te onderhandelen over de prijs.

Lees hier het portret van Sandra Gallina, de onderhandelaar die de vaccins kocht voor de EU

Aan die meer zakelijke en afstandelijke aanpak heeft de coronacrisis een einde gemaakt, constateert Yannis Natsis van de EPHA. „Ministers bellen rechtstreeks met bestuursvoorzitters van bedrijven om te praten over de vaccins om er zoveel mogelijk binnen te halen. Dat maakt de verstoring van het machtsevenwicht sterker dan gebruikelijk.” En het maakt het volgens hem heel lastig bijvoorbeeld de levering van vaccins door AstraZeneca af te dwingen.

De EU had zaken als leveringsgarantie en delen van patenten spijkerhard moeten vastleggen in het contract dat ze in de zomer van 2020 met het bedrijf sloot, zegt Natsis: „Maar de EU bevond zich in een lastige positie, onder meer doordat landen als Nederland en Duitsland eerder al een contract met Astra hadden getekend.” Uiteindelijk zouden die landen zich aansluiten bij de rest van de EU, maar door de snelle deal hadden ze de onderhandelingspositie van de EU verzwakt. Natsis: „Inmiddels is de invloed van bedrijven buitenproportioneel groot.”

4. Prijs van geneesmiddelen heeft weinig te maken met de kosten

Illustratie Pepijn Barnard

 

De macht van de verkoper bepaalt ook de prijs van het geneesmiddel. Traditioneel bepaalden fabrikanten hun prijzen door op hun onkosten een winstopslag te zetten. Zo’n dertig jaar geleden zijn fabrikanten begonnen hun prijzen te bepalen op grond van wat ze denken dat de koper zal willen betalen. Deze value based pricing heeft ertoe geleid dat een behandeling van de zeldzame spierziekte SMA 250.000 tot 500.000 euro per patiënt per jaar kost.

De methode bepaalt ook de vaccinprijzen, die aan het licht zijn gekomen doordat een Belgische staatssecretaris per ongeluk een lijstje op Twitter plaatste. Het Oxford-vaccin, dat je twee keer ingespoten krijgt, kost minder dan twee euro per dosis, de eenmalige dosis van Janssen 8,50 euro.

Beide vaccins worden gedurende de pandemie zonder winstoogmerk geproduceerd. Dat geldt niet voor Moderna, dat met 30 euro voor twee doses het duurste vaccin biedt.

„De prijsverschillen zijn op grond van de kostprijs niet te verklaren”, zegt Adam Cohen, emeritus-hoogleraar in de farmacie: „De materiaalkosten zijn het niet. Als je de hele wereld wil voorzien van een mRNA-vaccin, heb je zeventig kilo van dat spul nodig.” De kosten zitten hem vooral in het onderzoek, in de klinische studies met – in het geval van de vaccins – tienduizenden proefpersonen: „Als je een pil slikt, dan slik je vooral informatie.”

In de prijs zitten ook uitkeringen aan aandeelhouders, de kosten van mislukte medicijnen en een vergoeding voor het instandhouden van een dure fabriek, zegt Cohen: „Dat is prima, maar laat dan gewoon zien hoe je prijs is opgebouwd. Nu zijn in een jaarverslag van een farmabedrijf meer pagina’s gewijd aan de beloning van de directie dan aan de investeringen in onderzoek en ontwikkeling.”

5. Farma-bedrijven koesteren geheimhouding

Illustratie Pepijn Barnard

 

Transparantie is uiterst zeldzaam bij geneesmiddelen. Uitgaven aan klinische studies? Geheim. De prijs die een land na onderhandelingen met de fabrikant betaalt voor een geneesmiddel? Geheim. Prijs van de coronavaccins? Geheim. De Belgische staat kan in principe een schadeclaim aan de broek krijgen voor de ongelukkige tweet van de staatssecretaris. Het is dan ook heel uitzonderlijk dat twee contracten met vaccinfabrikanten – CureVac en AstraZeneca – nu wel openbaar zijn, al zijn wat passages zwart gelakt.

Die openbaarheid moet de norm worden, vindt Cohen. „Je kan zeggen: Rolls-Royce en Apple vertellen de kostprijs ook niet. Dat ligt anders voor de farmaceutische industrie, vind ik, omdat hun producten uit gemeenschapsgeld worden betaald.” Door inzage te geven in de kosten, kun je volgens Cohen ook zien welk bedrijf het beter doet: „Dan krijg je uiteindelijk meer concurrentie.”

Luister dinsdag naar de nieuwste aflevering van Onder de Streep, de economiepodcast van NRC: Hoe komt de prijs van een vaccin tot stand?