Opinie

IC-bed voor dertiger is ethisch écht beter verdedigbaar

Code Zwart Triage op basis van leeftijd is ethisch verdedigbaar, stellen en . Leeftijd biedt een relevant criterium.

De Covid-afdeling van de intensive care in het ZGT ziekenhuis in Almelo.
De Covid-afdeling van de intensive care in het ZGT ziekenhuis in Almelo. Foto Kees van de Veen

Het afgelopen jaar stelden artsenfederatie KNMG en de Federatie Medisch Specialisten (FMS) een werkgroep samen van artsen en ethici om een plan uit te denken voor de triage van patiënten bij extreme schaarste van intensivecare-bedden: het Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingenvoor IC-opname, ook wel bekend als Code Zwart. Dit Draaiboek werkt uit hoe de triage plaats moet vinden als er geen IC-bedden meer zijn, de capaciteit niet meer opgevoerd kan worden, en er op basis van medische criteria geen onderscheid meer te maken is tussen patiënten die allemaal een IC-plek nodig hebben. Een situatie waarin we hopen nooit terecht te komen, maar waar we wel op voorbereid moeten zijn door de grote hoeveelheid Covid-19-patiënten. In dat geval kan iemand op grond van leeftijd ingedeeld worden in een generatie. In het Draaiboek worden mensen ingedeeld in vijf generaties: 0-20 jaar, 20-40 jaar, 40-60 jaar, 60-80 en 80+.

Het is een enorme prestatie dat artsen en ethici gezamenlijk tot een zorgvuldige norm zijn gekomen die draagvlak heeft van de FMS, de beroepsverenigingen, de Inspectie (IGJ), de ouderenbonden en patiëntenverenigingen. De belangrijkste morele basis van het indelen van patiënten in generaties is het zogeheten ‘fair innings-argument’: iedereen moet in de loop van het leven zoveel mogelijk gelijke kansen hebben om alle levensfasen te kunnen doorlopen.

Op grond van de fundamentele gelijkwaardigheid van mensen moet je ernaar streven dat er zoveel mogelijk gelijkheid is in levenskansen. Een ouder iemand heeft al (heel) veel meer jaren de mogelijkheid gehad om iets van zijn of haar leven te maken dan een jonger iemand. Op basis van intergenerationele solidariteit, gelijkwaardigheid en kansengelijkheid is het daarmee rechtvaardiger om het schaarse IC-bed aan iemand van een jongere generatie te geven, hoe tragisch en wreed het ook is.

Ethisch verdedigbaar

Daarin herkennen we het ethische dilemma: wat je ook kiest, het doet moreel pijn. Je zoekt naar de minst slechte oplossing. Voorrang geven aan een 31-jarige is ethisch echt beter verdedigbaar dan de willekeur van loten waarbij een 81-jarige het IC-bed krijgt. Niemand zal dat goede geneeskunde vinden.

Tot onze grote schrik en verbazing is het precies dat wat het kabinet maandag 4 januari per brief aan de Tweede Kamer liet weten: dat zij werkt aan een spoedwet die ziekenhuizen verbiedt om op basis van leeftijd te bepalen wie bij extreme schaarste een IC- bed krijgt, en dat er in die situatie overgegaan moet worden tot loting. Zowel de timing als de inhoudelijke argumentatie zijn uiterst beroerd.

Eerste de inhoudelijke argumentatie. De minister zegt in haar brief dat het voorstel in het Draaiboek Code Zwart een vorm van leeftijdsdiscriminatie is. Maar dat klopt niet. Het zou wel discriminatie zijn als er geselecteerd wordt op basis van niet-relevante criteria, zoals huidskleur, geslacht of opleidingsniveau. Bij gelijke situaties moet je inderdaad altijd gelijk behandelen. Maar leeftijd is wel degelijk relevant: de jongere heeft nog lang niet de levensjaren achter de rug die de oudere wel al heeft. Het gaat hier dus om ongelijke situaties, en daarin mag er ongelijk behandeld worden, dat is geen discriminatie. Het idee achter het fair innings-argument is juist die fundamentele gelijkwaardigheid en kansengelijkheid. Daarmee is het dus fair om de jongere op basis van gelijkheid in levenskansen voorrang te geven.

Natuurlijk kan er discussie ontstaan over grensgevallen binnen de generaties, en ook over de vraag of de categorieën per twintig jaar niet te grofmazig zijn. Maar dat neemt niks weg van de morele kracht van het fair inningsargument. Het nemen van complexe klinische beslissingen is het dagelijks werk van veel zorgprofessionals. We hebben de mond vol over ‘ruimte geven aan professionals’, maar nu puntje bij paaltje komt, ventileert een dergelijk wetsvoorstel precies het tegenovergestelde.

Lees ook: Mag leeftijd meetellen bij laatste IC-bed?

Onrust gezaaid

Dan de timing. Reeds in april 2020 lag er een eerste versie klaar van het Draaiboek Code Zwart, inclusief het denken in leeftijdsgeneraties. Zowel de artsenorganisaties als de Tweede en Eerste Kamer hebben om een reactie daarop van het kabinet gevraagd, maar deze bleef uit.

De KNMG en FMS hebben het Draaiboek in de loop van de maanden verder uitgewerkt, hebben draagvlakgesprekken gevoerd met relevante verenigingen. Daarna is het Draaiboek vastgesteld met steun van de Inspectie.

Inmiddels is het de vastgestelde veldnorm, hebben alle ziekenhuizen in Nederland hun draaiboeken er op afgestemd, en worden de triage-teams gevormd.

Een uitspraak doen over triage op basis van niet-medische criteria behoort wel degelijk tot het domein van de politiek. Maar door zo lang te wachten is nu zelfs spoedwetgeving nodig om een zorgvuldig ontwikkeld protocol terug te draaien. Op het hoogtepunt van de tweede golf maakt dit wetsvoorstel een uiterst delicaat ethisch onderwerp tot het centrum van politieke, maatschappelijke en medische onrust, terwijl er allang een goed plan lag dat breed gedragen werd. Zorgpersoneel en politici kunnen zich beter richten op behandeling van patiënten en preventie van nog meer besmettingen. Kabinet, trek die spoedwet in!

Reageren

Reageren op dit artikel kan alleen met een abonnement. Heeft u al een abonnement, log dan hieronder in.