Mag leeftijd meetellen bij laatste IC-bed?

Triage Minister Van Ark wil geen ‘leeftijdsdiscriminatie’ bij de keuze wie een schaars IC-bed mag. Maar artsen kijken bij de selectie van patiënten ook naar ‘gewonnen levensjaren’.

De corona-afdeling van de intensive care in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen.
De corona-afdeling van de intensive care in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Foto Kees van de Veen

Twee patiënten die tegelijk het laatste bed op de intensive care nodig hebben. De één is 75 jaar, rent nog marathons, heeft Covid-19 en heeft 40 procent kans te overlijden tenzij hij beademd wordt. De ander is 70 jaar, heeft suikerziekte, is obees, heeft Covid-19, en heeft 60 procent kans te sterven zonder het IC-bed. Wie kiest de arts? De sterkste, in dit geval de 75-jarige. Omdat die, op grond van de statistiek, meer kans heeft om een verblijf op de IC te overleven. Dat is een medische afweging.

Maar wat als twee patiënten precies evenveel overlevingskansen hebben, zoals minister Tamara van Ark (Medische Zaken, VVD) maandag in een brief aan de Tweede Kamer schreef. Wie krijgt in geval van nood, ‘code zwart’, dan dat ene, laatste bed? Van Ark vindt dat er dan geloot moet worden. Ze bereidt een wet voor om het artsen te verbieden patiënten op basis van leeftijd te selecteren. Dat zou leeftijdsdiscriminatie zijn. Maar, zegt onder anderen hoogleraar intensive care Jan Bakker: „Het komt zelden voor dat twee heel zieke patiënten, die in principe baat zouden hebben bij een bed op de intensive care, precies evenveel overlevingskans hebben.”

Draaiboek als gids

Artsenfederatie KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten maakten in de zomer, na de eerste coronagolf, een draaiboek voor artsen als er in de toekomst te weinig IC-bedden zouden zijn. Eerst staan er allerhande medische afwegingen in. Vervolgens een aantal niet-medische keuzecriteria. De allerlaatste noodoplossing is loten; vlak daarvoor komt ‘selectie op leeftijd’.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft dat draaiboek goedgekeurd en noemt het ‘goede zorg’. Sterker, artsen mogen er niet van afwijken, schrijft de inspectie. Dat mag bij veel medische richtlijnen wel, mits overwogen en beredeneerd. „Het afwijken van het draaiboek of het toepassen van een lokale variant hierop zou betekenen dat patiënten in verschillende ziekenhuizen geen gelijke kans op behandeling en overleving zouden krijgen. De inspectie acht dat ethisch ontoelaatbaar.”

Elk leven is evenveel waard, zegt de minister nu in een reactie op dat draaiboek. Dus een 40-jarige mag nooit zomaar voorrang krijgen op een 92-jarige.

Maar, zegt intensivist Jan Bakker: „Een 30-jarige met een beenmergtransplantatie en een 65-jarige met diabetes en hoge bloeddruk hebben beiden een kans van 50 procent om te overlijden als ze Covid-19 krijgen, denken doktoren. Wie kies je dan? De minister wil dan loten.” Volgens het draaiboek moeten artsen kiezen voor de 30-jarige, gezien het aantal ‘gewonnen levensjaren’.

Want daar kijken artsen ook naar, zegt een intensivist die vanwege de gevoeligheid van het onderwerp niet met naam in NRC wil. „Hoeveel levensjaren win je als je iemand van 83 behandelt? In het beste geval tien jaar. Bij iemand van 40 win je dan ruim vijftig jaar.” Loten zal een arts niet snel doen, zegt hij. „Dan kan in theorie een 85-jarige worden ingeloot en een 30-jarige uitgeloot.”

Leeftijd zomaar wissen als criterium is te simplistisch, vindt ethicus Marcel Verweij. Hij adviseerde in het voorjaar met collega-ethici de KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten over níét-medische keuzes bij schaarse IC-bedden, voor in het draaiboek. „Natuurlijk is iedereen gelijkwaardig. Maar juist dan zou je eerder voor een jong leven moeten kiezen, omdat de oudere er al van heeft genoten”. Dat heet, in jargon, „fair innings”. Loten is alleen eerlijk, zegt Verweij, als er geen enkel ander criterium meer is om te kiezen.

Lees ook dit opiniestuk: Selectie voor de IC is beter dan loten

Korte IC-zorg

Er staan meer ‘niet-medische’ voorrangscriteria in het draaiboek van de KNMG en de Federatie van Medisch Specialisten. Die gaan allemaal pas in als de bedden bijna op zijn en de twee of meer patiënten die hopen op een bed ‘evenveel’ overlevingskansen hebben. Eén criterium is de verwachte duur van de IC-opname voor die patiënt, bijvoorbeeld. Hoe korter hoe beter, want dan maak je weer plek voor een ander. In het draaiboek: „Patiënten die als gevolg van een ongeval, hersenaandoening, of bloedvergiftiging in aanmerking komen voor relatief kortdurende IC-zorg gaan voor op (COVID-19) patiënten die relatief lang op de IC liggen.”

Voorrang is er ook voor mensen die in de zorg werken én die beroepsmatig veelvuldig en risicovol contact met verschillende patiënten gehad hebben én die werkzaam waren in een zorgsector waarin een landelijke of regionale schaarste van materiaal voor persoonlijke bescherming is vastgesteld.

Dinsdag aan het einde van de dag was het inmiddels hoogst onzeker of de wet van Van Ark het zou gaan halen. Een Kamermeerderheid diende een motie in die het kabinet oproept van het plan af te zien. Opmerkelijk genoeg zaten daar ook de coalitiepartijen ChristenUnie, D66 en Van Arks eigen VVD tussen.

VVD-fractievoorzitter Klaas Dijkhoff zei al eerder op de dag: „Onze fractie vindt er ook veel voor te zeggen om de mensen die aan het bed staan, die het de familie moeten vertellen, te volgen in hun keuze.”