Covid waar geen einde aan komt

‘Is Covid-19 al weg?” Dat is maandenlang de eerste vraag die opkomt bij Paul Garner als hij wakker wordt. Half maart loopt de hoogleraar publieke gezondheid aan de Liverpool School of Tropical Medicine een corona-infectie op, waarschijnlijk via de bij hem inwonende jonge artsen aan wie hij kamers verhuurt.

„Aanvankelijk was het niet meer dan een snotneus, een beetje malaise en reukverlies. Ik dacht dat ik er snel van af zou zijn”, vertelt hij in een videogesprek vanaf zijn vakantieadres in de Caraïben. „Maar na vijf dagen diende een verzengende hoofdpijn zich aan. Ik was zó uitgeput, voelde me zó miserabel, ik dacht echt dat ik doodging. Ik had gelezen dat het ook het hart kan aantasten.”

Wat volgt is een vier maanden lange achtbaan aan klachten – de ene dag is het spierpijn, dan weer misselijkheid, druk op de borst, gewrichtspijn of hartkloppingen. Er is plotseling opdoemende hersenmist, een piep in zijn oor, tintelende ledematen, problemen met praten, stemmingswisselingen. „Ik werd soms in tranen wakker, en ’s middags ging het weer goed. Er was geen touw aan vast te knopen.”

Beangstigend

Daarna volgen drie maanden van complete uitputting. „Het is erg beangstigend. Alleen al omdat er nog niets over bekend is. Is het orgaanschade? Is het omdat het effecten op het brein heeft? Omdat het virus in het zenuwstelsel zit? Heeft het met een overdreven immuunreactie te maken? Niemand weet het.”

Met de weinige energie die hij heeft, brengt Garner de akelig hardnekkige klachten onder de aandacht van artsen, partners en werkgevers. Hij schrijft af en toe een blog voor het wetenschappelijke tijdschrift The British Medical Journal, en vertelt er eind oktober de WHO over. Want Garner is bij lange na de enige niet.

Lees het relaas van NRC-redacteur Ellen de Bruin, die ook ziek werd: De nasleep van corona: als het sportklasje voor tv nog steeds te veel is

Nu het coronavirus bijna een jaar over de wereld raast, tekent zich een grillig beeld af van de ziekte die het kan veroorzaken. Die varieert van niks-aan-de-hand tot fataal. De duur loopt uiteen van een dagje niet lekker tot maandenlange benauwdheid, een waaier aan steeds terugkerende klachten, en extreme uitputting. Gelukkig zijn veruit de meeste mensen er binnen 14 dagen van af. Maar mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen, hebben soms maanden nodig om te herstellen. En er tekent zich een derde groep af, van mensen die thuis de ziekte hebben doorgemaakt en die maandenlang worstelen met klachten die hun doen en laten enorm beperken. Deze hardnekkige Covid drijft patiënten tot wanhoop en stelt artsen en onderzoekers voor raadsels.

Een van die raadsels is om hoeveel mensen het gaat. De groep lijkt aanzienlijk; alleen al de Facebookgroep waar Nederlanders met slepende klachten zich verzamelen, telt bijna 17.000 leden. Maar welk deel van álle coronapatiënten nu zo lang de klos is, is nog lastig te zeggen. De weinige studies ernaar kijken vooral naar een beperkte groep: patiënten die in het ziekenhuis hebben gelegen, of mensen die zichzelf hebben aangemeld omdat ze langdurig klachten hebben.

De beste aanwijzing tot nu toe geeft een recente Britse studie onder ruim 4.000 gebruikers van een app die positief getest waren en consequent wekelijks hun Covid-symptomen registreerden, en die daarmee al minstens twee weken vóórdat ze klachten kregen waren begonnen. Veruit de meeste mensen waren na elf dagen van de klachten af. Maar 1 op de 7 had ze langer dan vier weken, en 1 op 20 langer dan acht weken. Voor 1 op de 50 duurde de kwelling zelfs langer dan 12 weken. Het onderzoek verscheen op 21 oktober als preprint.

Vooral de overweldigende moeheid komt naar voren

Leon van den Toorn longarts

De onderzoekers brachten ook in kaart wie er meer risico loopt: mensen die al bij het begin van de ziekte meerdere klachten hadden, met name benauwdheid. Dat constateerde ook een vergelijkbare Amerikaanse studie die deze maand op een preprintserver verscheen. Vrouwen en mensen met astma waren vaker de pineut, en het risico nam ook toe met de leeftijd en met de mate van overgewicht.

Uit de Britse gegevens kwamen twee groepen van hardnekkige klachten naar voren: een groep met luchtwegklachten (benauwdheid, reukverlies, hoest, keelpijn) en daarnaast vermoeidheid, hoofdpijn. De andere groep heeft ook maag- en darmklachten, hartkloppingen, cognitieve klachten en blijvende koorts.

Geen longschade te zien

Het grootste raadsel is wat er aan de hand is bij de thuis uitgeziekte mensen met maandenlange klachten. Daarover tasten artsen en onderzoekers nog in het duister. Het coronavirus is om te beginnen een luchtwegvirus. Het meest voor de hand ligt dat de vermoeidheid en benauwdheid veroorzaakt worden doordat een ontsteking de longen heeft aangetast.

Lees ook: Soms heeft Covid-19 een venijnig lange staart

Minstens duizend van deze patiënten zijn er inmiddels landelijk op de poli’s onderzocht, zegt Leon van den Toorn, longarts in het Erasmus MC en voorzitter van de longartsenvereniging. „Ze hebben allemaal moeite met ademen, en het inspanningsvermogen is achteruitgegaan. Daarnaast meldt een deel problemen met de concentratie en het geheugen”, zegt hij. „Maar vooral de overweldigende moeheid komt bij allemaal naar voren, of je nu doodziek bent geweest of een weekje halfziek.”

Van de in het ziekenhuis opgenomen coronapatiënten herstelt de helft goed. „De andere helft heeft na drie maanden nog duidelijke afwijkingen op de longfoto’s en in de functie van de longen, en soms na zes maanden nog steeds, maar de meesten verbeteren duidelijk. Een klein deel lijkt hardnekkige littekens over te houden, longfibrose, waarbij de longfunctie zal eindigen op 80 procent van wat het ooit was. Dat is een behoorlijk pittige bevinding. En dat kennen we ook niet van longontstekingen door andere luchtwegvirussen.”

De situatie is duidelijk anders bij de thuisgebleven mensen die maandenlang klachten houden, zegt Van den Toorn. Bij pakweg een derde ziet hij geringe afwijkingen. „Maar de extreme moeheid en de andere klachten hebben ze vaak na zes maanden nog steeds. Longschade lijkt daar dus niet een goede verklaring voor.”

Bloedvatwand

Schade aan de bloedvaten zou een verklaring kunnen zijn, denken artsen. Al vroeg werd duidelijk dat het virus de wanden van bloedvaten aantast, dankzij Nederlands onderzoek. Via de ACE2-receptor, een molecuul dat veel luchtwegcellen op hun buitenkant dragen, kan het virus zich naar binnen werken. En die moleculen zitten ook in de darmen, het hart, de nieren en bloedvatwanden.

Het virus beschadigt de vaatwand, en daardoor ontstaan bloedstolsels. Bij coronapatiënten in het ziekenhuis zijn dat soms grote proppen, die leiden tot een trombosebeen, een longembolie of een herseninfarct. Maar ook uitgebreide kleine stolseltjes komen veel voor. Die blokkeren kleine vaatjes in de longen, waardoor het bloed daar geen zuurstof kan opnemen. „Sommige patiënten die in het ziekenhuis kwamen, hadden maar weinig schade op de longfoto’s, maar wel veel te weinig zuurstof in hun bloed. Dat is waarschijnlijk te verklaren door die doorbloedingsstoornissen”, zegt radioloog Edwin van Beek van de Universiteit van Edinburgh, die het Nederlandse onderzoek leidde.

„Het zou me niet verbazen als ook bij deze mensen de vaatwanden beschadigd zijn, en er microstolsels zijn die kleine vaten vernauwen of blokkeren”, zegt Van Beek. „Je kunt je voorstellen dat de doorbloeding van je longen en ook die van andere organen daaronder lijdt.” Het zuurstofgebrek in allerlei organen, zoals het brein, het hart of de spieren, zou voor de wijdverbreide klachten kunnen zorgen. Maar onderzoek hiernaar is bij deze groep patiënten met hardnekkige Covid nog niet gedaan. Microdoorbloedingsstoornissen zijn zichtbaar te maken met radiologisch onderzoek, zegt Van Beek, maar het vergt speciale technieken. „Het zou om te beginnen geen slecht idee zijn om bij iemand die lang klachten houdt, te kijken naar het D-dimeer-gehalte in het bloed, een stofje dat kenmerkend is voor een verhoogde bloedstolling.”

Lees ook: Wat maakt dit coronavirus zoveel gevaarlijker dan zijn voorgangers?

Uitgebreide ontstekingsreactie

De extreme moeheid, de hersenmist en de concentratieproblemen zouden dus door een slechtere doorbloeding van het brein kunnen komen. Of zijn wellicht de hersencellen zelf aangedaan, zoals ook Garner vreesde? „Tot nu toe zijn er weinig aanwijzingen dat het virus hersencellen kan binnenkomen en beschadigen”, zegt neuroloog Matthijs Brouwer van het AMC. Hij is gespecialiseerd in de effecten van infectieziekten op het brein. Het reukverlies dat veel patiënten ervaren, komt door geïnfecteerd neusslijmvlies en beschadigde uiteinden van zenuwcellen, vertelt hij. Het virus wordt vrijwel niet in de reukzenuw zelf gevonden.

Brouwer ziet een mogelijke verklaring vooral in de uitgebreide ontstekingsreactie die een corona-infectie opwekt. „Er zijn aanwijzingen dat grote hoeveelheden ontstekingsstoffen in het bloed ook bepaalde afweercellen in het brein aanjagen, de microglia.” Na een infectie worden ze overactief en maken ze op hun beurt ook weer ontstekingsstoffen. Dat kan ertoe leiden dat hersencellen stuk gaan en het brein niet meer optimaal functioneert. „We vermoeden dat dit ook gebeurt bij ernstige longontstekingen en bij de ziekte van Lyme, waarbij mensen ook langdurig moe kunnen zijn”, zegt Brouwer.

Onderzoekers van het Amsterdam UMC zagen onlangs in de hersenen van overleden coronapatiënten dat daarin die microglia inderdaad sterk geactiveerd waren. „Het is denkbaar dat dit ook een rol speelt bij langdurige covidklachten, en dat het immuunsysteem bijvoorbeeld nog actief is terwijl het virus alweer weg is”, zegt Brouwer. „Maar welke klachten dat zou kunnen opleveren is lastig te zeggen.” Behandelingen die microglia kalmeren zijn nog niet goed uitgetest.

Ontstekingen door een corona-infectie kunnen ook optreden in andere organen. „Sommige coronapatiënten krijgen bijvoorbeeld myocarditis, een ontsteking van de hartspier”, zegt Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar huisartsgeneeskunde in Maastricht. „Maar de vraag is of dit nu specifiek is voor corona. We zien dat ook wel eens na een griep of gewone longontsteking. Het zou kunnen dat dit bij meer infectieziekten een rol speelt, en dat het zich gewoon herstelt. Deze pandemie zal ons erg veel leren over infectieziekten in het algemeen.”

Cals startte vlak na de eerste golf met collega’s van de Universiteit Utrecht een onderzoek, waarin hij het herstel van mensen met een longontsteking, door Covid-19 of iets anders, een jaar lang volgt. Resultaten heeft hij nog niet, maar wat hij ziet in zijn praktijk in Sittard stemt hoopvol. „De meeste mensen die langdurige klachten hielden na een besmetting in de eerste golf zijn inmiddels wel hersteld. Het kan dus drie of zes maanden duren, soms nog wat langer, maar uiteindelijk komen de meesten er gewoon bovenop. Maar er zullen patiënten zijn die niet herstellen en daarover moeten we nu juist leren.”

Blijven bewegen

Hoe kom je er weer bovenop? Het grootste deel van de patiënten krijgt ondersteuning via de huisarts. Dat is maatwerk, zegt Jochen Cals. „Het hangt er helemaal van af wat de klachten zijn en welk werk iemand bijvoorbeeld weer wil gaan doen. De één heeft fysiotherapie nodig, de ander een psycholoog, of een maatschappelijk werker. Voor advies en steun daarbij is de website C-support opgericht.”

„Doseren is het sleutelwoord”, zegt Emmy Hoefman, arts revalidatiegeneeskunde in het Amphia ziekenhuis en revalidatiecentrum Revant in Breda. Ze schreef mee aan de richtlijn voor de nazorg aan deze patiënten. Op haar afdeling belandt pakweg 5 procent van alle coronapatiënten in het ziekenhuis. Daarnaast ziet ze ook coronapatiënten die huisartsen of arbo-artsen doorverwijzen omdat ze na een half jaar nog niet zijn opgeknapt. „Mensen moeten hun conditie heel gedoseerd opbouwen. Een evenwichtige dagstructuur is daarvoor heel belangrijk. Het zijn meestal fitte mensen die gewoon terug willen naar wat ze deden. Als dat niet lukt, zetten ze er een tandje bij, maar dan vallen ze juist weer terug. Ze moeten leren inspanning en ontspanning goed te doseren.”

Anderen stoppen helemaal met bewegen, omdat ze zo moe zijn en tot niets komen. Maar blijven bewegen is cruciaal, zegt Hoefman. „Anders ga je bergafwaarts. Dan moeten ze zich echt forceren om drie keer tien minuten te lopen per dag, en daarna steeds rust pakken. Dat is effectiever dan een keer een half uur.” Belangrijke bij wandelen is dat het je hoofd leegmaakt. „Deze mensen zijn, begrijpelijk, onzeker over wat hen overkomt en ze malen veel.”

Veel patiënten hebben last van angst. „Angst dat het nog een keer gebeurt, dat het niet goed komt, of angst door het grillige aspect van het opbouwen. De ene week gaat het beter, de andere week vallen ze weer terug. Dat zie je wel vaker bij revaliderende mensen, maar niet zo sterk. Dat is vrij uniek voor deze patiënten.”

Lees over benauwdheid bij Covid-19: Bij ernstige Covid-19 kan ademspier verzwakken

Sommige patiënten gaan uit angst oppervlakkiger ademhalen, of op een andere manier spreken. „Met twee keer een uur oefenen kunnen we dat al verbeteren. Lichaam en geest spelen op elkaar in, het is een samenwerking die je als geheel moet aanpakken. Het is de combinatie waardoor je sterker wordt.”

Dat inzicht trok ook Paul Garner uit het slop. „Ik was zo bang dat ik iets ernstigs had, en dat het altijd zo zou blijven. En het dagelijks kijken op Facebookpagina’s en andere plekken waar mensen elke dag obsessief hun symptomen uitwisselen en de gekste verklaringen zoeken, maakte dat alleen maar erger. Dat is echt schadelijk.”

Een bevriende psychologe legde hem uit hoezeer angst kan doorwerken en zichzelf kan versterken, en dat het beter is om gewoon te gaan liggen als je uitgeput bent, en aan mooie dingen te denken. „In oktober stopte ik met Facebook, en ook met het groepje met drie lotgenoten, dat me aanvankelijk goed hielp.” Hij richtte zich op wat goed ging door de dag heen, en hield niet meer dagelijks bij hoe het ging, maar per week. Naast steeds iets meer lichaamsbeweging – hij wandelt en fietst nu dagelijks 20 minuten – is die acceptatie de sleutel, zegt hij. „Binnen drie weken was ik genezen.”