Hoe efficiëntie de Nederlandse zorg al jarenlang kwetsbaar maakt

Patiënten moeten overnachten op de spoedeisende hulp. Soms zelfs vijf of zes mensen tegelijk. De ziekenhuizen in de buurt liggen zo vol dat het elke avond een ‘gevecht’ is om patiënten over te plaatsen.

Deze observatie is afkomstig van een arts op de spoedeisende hulp van een academisch ziekenhuis, het Amsterdam UMC. Die lijkt over de huidige situatie rond corona te gaan, maar gaat in werkelijkheid over de griepgolf uit 2018.

Een tweede prangende observatie: uit landelijk onderzoek blijkt dat twee derde van het personeel op de spoedeisende hulp de afdeling zeker twee keer per week te vol vindt. Artsen kunnen daardoor de benodigde zorg niet meer leveren. Komt deze enquête uit coronajaar 2020? Welnee, uit 2012.

Wie het zorgstelsel langer volgt, weet: al vóór corona kraakte het. Het is dus niet gek dat ziekenhuizen nu bij elke opleving van het coronavirus direct overbelast raken en ‘normale’ patiënten moeten afbellen. De angst dat ziekenhuizen overstromen, is ook een belangrijke reden voor veel van de strenge coronaregels.

We proberen in onze ziekenhuizen de efficiëntie van een hotel voorbij te streven

Menno Gaakeer spoedeisendehulparts, gepromoveerd op ons spoedzorgbeleid

Hoe komt dit eigenlijk? Welke keuzes hebben de afgelopen jaren geleid tot zo weinig ziekenhuisbedden en een personeelstekort? En wat valt er nog aan te doen?

Karig aantal bedden

Tijdens beide coronagolven heeft Nederland hulp gehad van Duitsland. Daar hebben ze veel meer ziekenhuisbedden: acht per duizend inwoners. In Nederland zijn dat er maar drie. België, dat minder inwoners heeft dan Nederland, heeft meer intensivecare-bedden: 1.900 tegenover 1.150 hier.

In Nederland ligt het aantal ziekenhuisbedden per inwoner dus laag. Dat is niet altijd zo geweest. Volgens cijfers van de organisatie van rijke industrielanden OESO daalde het aantal ziekenhuisbedden per duizend inwoners van 4,9 in 2000 naar 3,2 in 2018.

Wat is nu anders dan twintig jaar geleden? „Toen kregen ziekenhuizen een vergoeding per verpleegdag”, zegt gezondheidseconoom Wim Groot. Het was daardoor aantrekkelijk om mensen lang in het ziekenhuis te houden. Maurits de Brauw, die zich bezighoudt met overgewicht en gewichtsvermindering, beschreef in 2002 op zijn blog hoe het eraan toeging. „Tienduizenden verpleegdagen worden verspild als gevolg van de budgetfinanciering. Zo wordt de meerderheid van de klinische patiënten een dag vóór de operatie opgenomen, in plaats van óp de dag van de operatie.”

In 2006 ging het zorgsysteem op de schop. Verzekeraars werden belangrijker en ziekenhuizen kregen voortaan betaald per behandeling. Opeens werd het voor ziekenhuizen aantrekkelijker om zo efficiënt mogelijk te zijn.

Efficiëntieslag

Het lukte ziekenhuizen door de jaren heen heel goed om efficiënter te werken, geholpen door allerlei innovaties. Toen hoogleraar acute interne geneeskunde Prabath Nanayakkara in 1995 co-schappen liep, lagen mensen met een trombosebeen wel acht dagen in het ziekenhuis. „Nu worden ze niet eens meer opgenomen. Ze gaan na de behandeling gewoon naar huis.”

Ook politiek en verzekeraars juichten de grotere efficiëntie toe. Steeds meer doen met steeds minder, was het ideaal. Zo verdwenen er sinds 2003 maar liefst 27 afdelingen voor spoedeisende hulp.

„Het zorgsysteem in Nederland is vaak geroemd omdat we zo scherp aan de wind zeilen: lage prijzen voor ziekenhuiszorg en weinig wachttijd”, zegt Nardo van der Meer, hoogleraar healthcare management aan de Universiteit van Tilburg. „De Britse NHS bijvoorbeeld staat er om bekend dat het enorm veel vierkante meters heeft, veel medewerkers en veel spullen, maar biedt geen betere zorg.”

„Ook in andere landen werd steeds efficiënter gewerkt, maar Nederland was er extra goed in”, zegt klinisch epidemioloog Christien van der Linden. Een verblijf in een Nederlands ziekenhuis is gemiddeld een van de kortste in Europa: gemiddeld duurt dat vierenhalve dag.

Zij, en spoedeisendehulpartsen, zeggen dat de efficiëntie is doorgeschoten. Nanayakkara: „Het is geen dropfabriek, het blijft patiëntenwerk. We sturen patiënten nu zo snel mogelijk naar huis toe, met het risico dat ze sneller terugkomen.”

Maximale bezetting

Volgens spoedeisendehulparts Menno Gaakeer, die vorig jaar promoveerde op het Nederlandse spoedzorgbeleid, is het streven hier ziekenhuisbedden altijd maximaal bezet te houden. „We proberen de efficiëntie van een hotel voorbij te streven. Daardoor zit er geen lucht meer in het systeem.”

Door de jaren heen werd het aantal afdelingen spoedeisendehulp verminderd, waarbij een hechte samenwerking werd opgezet met huisartsenposten, voor een strenge ‘selectie aan de poort’.

Corona was geen steentje in de vijver, het was een vrachtwagen die de vijver in reed

Jaap van den Heuvel

Uit het onderzoek van Gaakeer blijkt echter dat het beleid „niet oplevert wat de bedenkers ervan hadden verwacht. Ik constateer juist dat de drukte op de spoedeisende hulp een steeds groter probleem is.”

Ook epidemioloog Van der Linden, die in 2015 promoveerde op de drukte in de spoedzorg, zag het niet minder druk worden. En de patiënten die voor spoedzorg komen, zijn ‘ingewikkelder’. „De populatie verandert: we zijn steeds meer aan het vergrijzen. Ouderen gebruiken over het algemeen meer medicatie en hebben meer onderliggende ziekten. Een diagnose stellen duurt bij hen langer.”

In datzelfde jaar schreven Amsterdamse spoedeisendehulpartsen en traumachirurgen een brandbrief. In drie maanden tijd werd alleen al in de regio Amsterdam ruim 600 keer een spoedeisende hulp tijdelijk gesloten omdat het er te druk was.

Nergens is plek

Een groot probleem voor ziekenhuizen is de uitstroom van patiënten. Uit onderzoek van Nanayakkara blijkt dat tot 20 procent van de opgenomen patiënten eigenlijk niet meer in het ziekenhuis hoort. „In het verpleeghuis is geen plek, in de thuiszorg is geen plek. Als maatschappij hebben we gezegd: we moeten langer thuis wonen. Dat betekent ook dat mensen die vroeger in de gaten werden gehouden in een bejaardentehuis nu verslechteren, zonder dat we er zicht op hebben.”

Voor ziekenhuisbestuurders was het de afgelopen jaren intussen noodzaak om meer te doen met minder mensen, zegt Van der Meer. „Zestig tot zeventig procent van de omzet bestaat uit personeelskosten. Als je efficiënter en goedkoper moet werken, wordt snel gekeken naar minderen op personeel.”

Volgens Diederik Gommers van de vereniging van intensivecare-artsen, is het eerder andersom: „Veel drang om efficiënter te werken, komt juist voort uit een gebrek aan verpleegkundigen.”

Overstappen

Het personeelstekort is volgens hem een belangrijke oorzaak van de hoge druk op de zorg. In de zorg is de uitstroom van verpleegkundigen hoog. Vooral in tijden van economische voorspoed stappen zij vaak over, bijvoorbeeld naar een farmaceutisch bedrijf. De onregelmatige diensten zijn een groot nadeel van het vak, aldus Gommers.

„Het personeelstekort is een probleem, dat we toch zeker een jaar of tien konden zien aankomen”, zegt gezondheidseconoom Groot. „Maar er is betrekkelijk weinig aan gedaan. De hbo-opleiding verpleegkunde had tot een paar jaar geleden zelfs een numerus fixus.”

Dat kwam deels door een gebrek aan opleidingsplekken. „In de crisisjaren vanaf 2008 bezuinigden ziekenhuizen op hun opleidingen”, zegt Gommers. „Achteraf bezien was dat natuurlijk onverstandig. Nu leiden we juist zoveel mensen op dat verpleegkundigen heel vaak een leerling naast zich krijgen – wat extra energie kost.”

Gommers zag wat de uitwerking was van het personeelstekort in zijn eigen ziekenhuis, het Erasmus MC in Rotterdam. „We hebben budget voor 44 bedden voor volwassenen op de intensive care, maar hadden er structureel maar 39 ‘open’ vanwege het personeelstekort. In het hele ziekenhuis waren ongeveer 70 van de 521 bedden ‘dicht’.”

Marktwerking

Sommige experts wijzen ook naar marktwerking als oorzaak voor de hoge druk op de zorg. „Verzekeraars hebben de boel vijftien jaar lang afgeknepen”, zegt Jaap van den Heuvel, bijzonder hoogleraar healthcare management aan de Universiteit van Amsterdam. „ De marktwerking stimuleerde ziekenhuizen om zoveel mogelijk te behandelen, zodat ze het jaar erop weer genoeg budget zouden krijgen. De arbeidsomstandigheden zijn niet optimaal: altijd druk, altijd tijd tekort. Vóór corona zei al 30 procent van de mensen in de zorg: ik wil een andere baan.”

Het financieringsysteem zit „ons in de weg”, zegt ook Gommers. „Daardoor zijn we heel erg gericht op productie. Het schaarse personeel moet daardoor nog harder werken. Terwijl dat een averechts affect heeft: liever zouden we onze tijd bijvoorbeeld in extra scholing steken.”

Kort samengevat: in dit zorgstelsel, waar weinig rek in zit, is geen ruimte voor een pandemie. Er hoeft maar een rimpeling in de vijver te komen en het systeem barst uit zijn voegen, zegt Van den Heuvel. „En corona was geen steentje in de vijver, het was een vrachtwagen die de vijver in reed.”

Tijdens de twee coronagolven raakten de ziekenhuizen verstopt door relatief weinig patiënten. Van den Heuvel:„Personeel moest voor elke coronaverdachte een pak aan en die geïsoleerd verplegen.”

Er lag ook nog geen goed pandemieplan klaar, volgens Van der Meer. „In 2011 verscheen er al een wetenschappelijk onderzoek naar de mogelijke effecten van een pandemie van deze omvang op de westerse gezondheidszorg. Daar staat exact in wat je moet doen om voorbereid te zijn. Maar we zijn niet bezig geweest met welke impact een pandemie zou kunnen hebben.”

Pandemiezorg

Voor de toekomst moet er een systeem komen dat flexibel van de oude modus kan omschakelen naar ‘pandemiezorg’, denkt hoogleraar Van der Meer. „Dat betekent dat je ziekenhuismedewerkers breder schoolt, zodat je ze multifunctioneel kunt inzetten”, zegt hij. „Ook moeten er noodvoorraden komen voor spullen zoals mondkapjes, die we nodig denken te hebben bij een pandemie.”

Hoogleraar Van den Heuvel denkt dat een zekere overcapaciteit nodig is, in plaats van dat er steeds meer ‘lucht’ uit het zorgsysteem wordt gehaald. „We hadden vóór corona structureel een krappe capaciteit, die net wel of net niet toereikend was om genoeg zorg te leveren”, zegt hij. „De overheid had zich bijna helemaal teruggetrokken, waardoor het ‘ieder ziekenhuis voor zich’ was.”

Het kabinet zou zich volgens Van den Heuvel moeten afvragen hoeveel ziekenhuizen er moeten zijn en wat een verantwoorde capaciteit en beddenaantal is. „Als er van bovenaf een plan wordt gemaakt, moet de overheid zich ook afvragen: wat doen we eigenlijk bij een ramp?”