Het vaccin levert tal van lastige keuzes op

vaccineren Het Covid-vaccin dat in de maak is, brengt grote dilemma’s met zich mee. Een denkoefening met drie ethici.

Volwassenen tot vaccinatie tegen Covid dwingen is voor Martine de Vries „ondenkbaar”.
Volwassenen tot vaccinatie tegen Covid dwingen is voor Martine de Vries „ondenkbaar”. Foto Kees van de

Een zucht van verlichting en verlangen ging maandag over de wereld toen farmaceut Pfizer bekendmaakte dat zijn Covid-vaccin zeer effectief lijkt. Hoewel het vaccin nog moet worden goedgekeurd en het RIVM waarschuwde dat een vaccinatiecampagne maanden kan duren, begon deze week alvast de discussie over hoe de vaccinatiefase er volgend jaar uit kan zien. Hoe snel brengt een vaccin een terugkeer naar meer vrijheid en uiteindelijk het ‘oude normaal’?

Ook áls er straks meerdere vaccins zijn staat het kabinet voor moeilijke ethische dilemma’s. Minister Hugo de Jonge (Volksgezondheid, CDA) kwam deze week terug op zijn woorden dat bepaalde coronamaatregelen „wellicht langer zullen gelden voor mensen zonder vaccinatie”. Maar is dat wel zo onredelijk, en moet een vaccinatieplicht in zo’n grote crisis als deze niet op tafel komen? NRC legt drie dilemma’s voor aan drie experts wiens dagelijkse werk het is hierover na te denken: universitair hoofddocent rechtstheorie Roland Pierik (Universiteit van Amsterdam), hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde Martine de Vries (Universiteit Leiden) en hoogleraar filosofie Marcel Verweij (Universiteit Wageningen).

Welke groepen krijgen het vaccin als eerste?

De Gezondheidsraad komt volgende week met een advies aan het kabinet over welke groepen het beste als eerste kunnen worden gevaccineerd. Twee vragen zijn hierbij van belang: wie hebben zelf het meeste baat bij het vaccin en welke groepen geef je als eerste een prik om de epidemie te laten uitdoven en zo de volksgezondheid maximaal te bevorderen?

Dat zijn niet per se dezelfde groepen. Neem het voorbeeld van kwetsbare ouderen. Zij lopen het meeste risico om na een infectie ernstig ziek te worden. „Bij hen is de nood het hoogst, dus ligt het voor de hand hen als eerste in te enten”, zegt Marcel Verweij. Belangrijke voorwaarde daarbij is natuurlijk dat de vaccins goed werken bij ouderen, wat nog onzeker is. Ook relevant is de hoeveelheid beschikbare vaccins in de beginfase: stel dat de eerste lading die Nederland krijgt beperkt is, dan ligt het voor de hand eerst deze kwetsbare groepen in te enten.

Maar het kan ook anders. Stel dat al snel een grotere hoeveelheid vaccins beschikbaar komt, dan kun je ook juist de jongere populatie vaccineren. Martine de Vries herinnert zich dat begin deze eeuw een vorm van hersenvliesontsteking (meningokokken-W) vooral ouderen trof. „Toch is gekozen om juist adolescenten te gaan vaccineren, omdat juist daar het virus veel rondging en zo kon de verspreiding worden verminderd.” Ook nu bij corona waren jonge mensen, zeker bij het ontstaan van de tweede golf, de motor van de verspreiding.

Maar is het wel rechtvaardig om gezonde jonge mensen voor kwetsbare ouderen te laten gaan? Roland Pierik vindt het „een moeilijke morele afweging”. „Zeker omdat sommige jonge mensen door hun eigen schuld besmet raken op bijvoorbeeld feestjes.” De Vries snapt die emotie, maar vindt het logischer om vanuit het belang van de volksgezondheid te denken. „Als door het inenten van jongeren de verspreiding stopt en ouderen daardoor óók beter zijn beschermd, ja, waarom dan niet?” Pierik blijft sceptisch: „Als het vaccin maar matig effectief is, kan zo’n keuze ook weer contraproductief werken. Wat als gevaccineerde jongeren zich onkwetsbaar wanen en alle voorschriften aan hun laars gaan lappen?”

Naast ouderen worden zorgverleners vaak als eerste genoemd als groep om snel in te enten. Daar zijn goede argumenten voor: zij lopen door hun werk een groter risico zelf besmet te raken met Covid-19. Ook speelt een maatschappelijk belang: als te veel zorgverleners ziek worden komt de gezondheidszorg onder druk te staan.

Maar welke groepen komen ná de zorgverleners? Moeten meer ‘vitale beroepen’ voorrang krijgen? Bij docenten is daar wat voor te zeggen, vindt Verweij. „We vinden het belangrijk dat de scholen open blijven en leraren lopen een groter risico omdat zij zich tussen grote groepen jongeren bewegen.” Verweij ziet wel het risico dat de lijst beroepen die voorrang wil krijgen „ellenlang” wordt. De Vries vindt het daarom „problematisch” om alle vitale beroepen, waaronder ook agenten en schoonmakers, eerst te vaccineren. „Daar is vanuit de volksgezondheid geen argument voor.”

Moet vaccinatie verplicht worden?

De hoop is dat Nederland ergens volgend jaar zoveel vaccins beschikbaar heeft dat niet alleen specifieke groepen, maar de hele bevolking een prik mag komen halen. Maar wat als te weinig mensen zich laten inenten om de gewenste groepsimmuniteit te bereiken? Uit het NRC-Buurtonderzoek bleek vorige maand dat er onder burgers best veel twijfel is over vaccins. Een peiling van EenVandaag onder 35.000 Nederlanders deze zomer liet ook al zien dat een op de zes Nederlanders geen vaccin wil en een kwart het nog niet weet.

Experts verwachten dat zo’n 60 procent van de bevolking immuun moet worden om grootschalige verspreiding te stoppen.

Een vaccinatieplicht ligt politiek heel gevoelig. Bij de behandeling van de coronawet heeft minister De Jonge aan de Tweede Kamer moeten beloven dat zo’n plicht er nooit komt. Toch gaat het er in Den Haag regelmatig over. VVD-fractievoorzitter Klaas Dijkhoff opperde twee jaar geleden een vaccinatieplicht voor kinderen toen de vaccinatiegraad maar bleef dalen. Dijkhoff hekelde toen de „pseudo-interessant gemaakte bullshit” die anti-vaxxers verspreidden. Tot zo’n plicht kwam het niet, maar de Tweede Kamer nam dit jaar wel een wet van D66 aan die kinderdagverblijven het recht geeft niet-gevaccineerde kinderen te weigeren.

Het klassieke argument van tegenstanders van verplichte vaccinatie is dat het een te grote inbreuk is op de persoonlijke vrijheid. Artikel 11 van de grondwet beschermt de „onaantastbaarheid” van het lichaam. Bij discussies over kinderen is dat argument „misplaatst”, vindt Marcel Verweij. „Daar zijn het juist de ouders die zeggen: we gaan niet vaccineren. Een kind is nog niet soeverein over het eigen lichaam. De lichamelijke integriteit van een kind is juist gediend met vaccinatie.”

Fundamenteel anders ligt het bij volwassenen, die zelf over vaccinatie kunnen beslissen. Hen tot vaccinatie tegen Covid dwingen is voor Martine de Vries „ondenkbaar”. „Dat is zo’n grote schending van de lichamelijke integriteit, daar moet heel wat tegenover staan wil dat proportioneel zijn.” De Vries wijst erop dat er nog veel onzeker is over het vaccin, zoals bijwerkingen op de lange termijn en hoeveel doden of gezondheidsschade vaccinatie precies voorkomt. „Daarom moet een overheid eerst kijken naar methoden die minder heftig zijn.” Bij een hypothetisch virus dat even dodelijk is als ebola en even besmettelijk als de mazelen kan De Vries zich iets bij een verplichting voorstellen. „Dan vallen er zoveel doden dat je zegt: nu even allemaal niet zeuren.”

Een discussie die specifiek in de zorg kan gaan spelen: kunnen werkgevers van hun medewerkers eisen dat ze zich laten vaccineren? Een groot deel van de zorgmedewerkers haalt bijvoorbeeld de jaarlijkse griepprik niet. Roland Pierik vindt dat moeilijk te begrijpen. „Juist als je in de zorg werkt zou je het belang van vaccinatie moeten begrijpen. Als je je niet vaccineert vorm je een groot risico voor je kwetsbare patiënt. Dan kan je werkgever je ander werk laten doen.” Verweij vindt dat toch ook „ongemakkelijk”. „Zorgverleners doen al heel erg veel voor de samenleving, ze werken zich uit de naad in deze pandemie.”

Krijg je na vaccinatie meer vrijheden?

Omdat het ondenkbaar lijkt dat er een vaccinatieplicht komt, rijst de vraag of het redelijk is om gevaccineerden anders te behandelen dan vaccinatieweigeraars. Minister De Jonge zei dinsdag tegen het AD dat bepaalde coronamaatregelen „wellicht langer zullen gelden voor mensen zonder vaccinatie”. Dat kwam hem direct op kritiek uit de Tweede Kamer te staan: PVV-leider Geert Wilders noemde het op Twitter een „de facto vaccinatieplicht”. „En dat kan en mag nooit in een vrij land!” De Jonge zei de volgende dag op YouTube dat hij verkeerd begrepen was. „Er komen geen voordelen voor mensen die al wel een vaccin hebben gehaald.”

Maar is dat wel zo onredelijk? Roland Pierik denkt van niet. „Als burger heb je de plicht ervoor te zorgen dat je anderen geen schade toebrengt. Het vaccin niet nemen is je goed recht, maar accepteer dan ook de gevolgen.” Pierik kan zich voorstellen dat in horeca of bij evenementen uit veiligheidsoverwegingen om een vaccinatiebewijs zal worden gevraagd. Hoewel hij toegeeft dat dit praktisch lastig uitvoerbaar kan zijn.

Martine de Vries ziet niets in zulk onderscheid en spreekt van een „misser” van De Jonge. „Zo wordt vaccinatie een individueel iets, terwijl bij het vaccinatiebeleid het individu er juist niet toe doet. Het doel is de groepsimmuniteit van de samenleving verhogen, niet dat een individu naar een concert kan.” Marcel Verweij ziet ook niets in zo’n „beloning” voor mensen. Wel denkt hij dat er in de praktijk meer mogelijk wordt voor groepen die gevaccineerd zijn. „Neem een verpleeghuis met een hoge vaccinatiegraad. Daar hoeven bepaalde regels dan misschien niet meer te gelden.”

Over één ding zijn de ethici het eens: het zou het mooiste zijn als deze dilemma’s vanzelf verdwijnen doordat Nederlanders zich volgend jaar massaal tegen corona laten inenten. Volgens Pierik is het daarbij vooral van belang dat de overheid benadrukt dat de vaccins pas beschikbaar komen als ze veilig zijn. „Daar moet je niet mee marchanderen.” De Vries mist vooral actieve overheidscommunicatie op dit vlak. „In Engeland werd deze week een gedetailleerd vaccinatieplan gelanceerd. Hier blijft het stil en er is nu eenmaal veel wantrouwen dat online gevoed wordt door desinformatie van anti-vaxxers. Dan sta je als overheid automatisch achter.”