Vier redenen waarom we zeker nog tot eind 2021 niet van het coronavirus af zijn

Bedenkingen coronavaccins De vlag gaat uit als het eerste vaccin is goedgekeurd. Maar we zijn nog lang niet af van het virus.

Een vrijwilliger krijgt een proefdosis van het vaccin Moderna mRNA-1273 in Detroit in de VS.
Een vrijwilliger krijgt een proefdosis van het vaccin Moderna mRNA-1273 in Detroit in de VS. Foto AFP

Reikhalzend kijken we uit naar de dag dat er een veilig, goedwerkend coronavaccin is goedgekeurd voor gebruik. Eind dit jaar verwachten de eerste makers al te kunnen zeggen of hun kandidaatvaccin voldoende beschermt en veilig is. Die zou dan begin 2021 kunnen worden goedgekeurd. Dan vaccineren we iedereen en kunnen we weer dansen, knuffelen, reizen, zingen en hossen in een après-skibar als vanouds, is de gedachte. Maar na de goedkeuring van de eerste vaccins zal de grote verlossing van het coronavirus nog op zich laten wachten, waarschuwen experts.

Natuurlijk: de vlag gaat uit als het eerste vaccin is goedgekeurd, zegt Cécile van Els, immunoloog bij het RIVM en hoogleraar vaccinologie aan de Universiteit Utrecht. „Dat beschermt dan bewezen tegen Covid-19, en dat is een goed begin.” Volgend jaar rond deze tijd staan we er een stuk beter voor dan nu, verwacht ze. „Dan zijn er al groepen gevaccineerd, hebben we al de eerste ervaringen daarmee. En ik hoop dat er dan behalve de eerste koplopers ook andere vaccins hebben kunnen laten zien wat ze waard zijn.”

Maar zeker is dat het virus het komende jaar nog onder ons zal zijn, en we dat met een combinatie van vaccineren én afstandsmaatregelen in toom moeten blijven houden, denkt Van Els.

Hossen in een après-skibar is er dus voorlopig nog niet bij. Er zijn minstens vier redenen waarom we zeker nog tot eind 2021 niet van het virus af zijn.

Lees ook: Volg de wereldwijde race naar een coronavaccin

Het vaccin zal niet 100 procent beschermen

In de grootschalige (fase-3-)tests die de tien koplopers in de race om een coronavaccin inmiddels hebben lopen, wordt gekeken of het vaccin beschermt tegen Covid-19 en of er bijwerkingen zijn. De tienduizenden proefpersonen krijgen ofwel het kandidaatvaccin of een nepprik of ander vaccin. Bij klachten worden ze getest op het coronavirus. Als een vooraf vastgesteld aantal mensen positief is, wordt geturfd hoeveel Covid-19-zieken er in elke groep waren. De volledige fase-3-testen die nu lopen, duren tot eind 2021 of zelfs 2022, maar de fabrikanten AstraZeneca en Pfizer verwachten nog dit jaar tussentijdse gegevens te kunnen bekijken. Als die goed genoeg zijn, zullen ze die indienen ter beoordeling.

Met een effectiviteit van 50 procent wordt nog steeds een deel van de met corona besmette mensen ziek

De WHO stelde daarvoor een drempel in: een vaccin zou in het ideale geval de kans op infectie of ziekte minimaal moeten halveren om als effectief te worden beschouwd. De Amerikaanse beoordelaar, de FDA, houdt ook die drempel van 50 procent aan. De Europese beoordelingsinstantie EMA stelt geen minimale drempel, zegt Leonoor Wijnans, beoordelaar en vaccinexpert bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), dat namens Nederland bij de EMA zit. „Wij willen gewoon alle data zien. We kijken hoe goed het vaccin beschermt, hoe zeker je kunt zijn over het gevonden percentage, en hoe de bijwerkingen eruitzien. Die balans tussen de werkzaamheid en het risico geeft uiteindelijk de doorslag.”

Een werkzaamheid van 50 procent is best aardig voor eerstegeneratievaccins, vindt Van Els. „Als je het aantal mensen dat ziek wordt kunt halveren, dan is dat winst. Maar de mate van bescherming pakt in de echte wereld vaak wel lager uit dan in een studie met gezonde, jonge proefpersonen. Er is dus ruimte voor verbetering, met een volgende generatie vaccins.”

Lees ook: Snuiven en slikken tegen corona

Bij bekende vaccins tegen andere ziektes zoals tetanus, mazelen of rode hond is het percentage vaak hoger, soms boven de 90 procent. Van Els: „Bij luchtweginfecties is het vaak lastiger met een vaccin te voorkomen dat iemand ziek wordt. Zo verlaagt het griepvaccin het risico op griep gemiddeld met 40 tot 60 procent.”

Hoe goed de kandidaatvaccins zullen werken is nog niet bekend. Maar met een effectiviteit van 50 procent zou nog steeds een deel van de met corona besmette mensen ziek worden. Daarnaast wordt in de fase-3-studies vaak nog niet gekeken of een vaccin beschermt tegen een infectie (dus zonder klachten), en ook niet of het de verdere verspreiding van het virus tegenhoudt. En, niet onbelangrijk: het is ook nog onduidelijk hoelang opgebouwde afweer effectief blijft tegen het virus.

Lees ook: Herbesmetting met coronavirus blijkt mogelijk

Of het vaccin ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen beschermt, moet nog blijken

Vaccinontwikkelaars testen op een grote groep gezonde mensen tussen 18 en 55 jaar. Vaak nemen ze ook een kleine groep oudere mensen mee, om te testen of het vaccin bij hen ook een immuunrespons opwekt. Fabrikant AstraZeneca meldde vorige week dat hun kandidaat (dat is ontwikkeld met de Universiteit van Oxford) ook bij ouderen een immuunreactie opwekt, maar maakte de onderzoeksgegevens nog niet openbaar. Ook de Chinese producent Sinopharm zag bij een kleine groep proefpersonen die ouder waren dan 60 jaar een vergelijkbare immuunrespons als bij de jongere deelnemers, en minder bijwerkingen, schreven ze in oktober in een wetenschappelijke publicatie. Maar of die immuunreactie ouderen ook daadwerkelijk beschermt tegen infecties met dit coronavirus is nog niet duidelijk.

Toch moet een beoordelaar van de vaccins een uitspraak doen over de werking bij ouderen. „De EMA heeft van tevoren erop aangedrongen om zoveel mogelijk ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen mee te nemen in de studies”, zegt Wijnans. „Maar die groepen zijn klein en de studies lopen misschien niet lang genoeg om werkzaamheid te kunnen aantonen. Bovendien zullen deelnemers in deze groepen zich misschien beter beschermen tegen het virus door bijvoorbeeld contacten te mijden.”

„Als uit de studies blijkt dat het vaccin veilig is en werkt in jongere volwassenen, dan zullen we het daarvoor zeker goedkeuren”, zegt Wijnans. „De immuunrespons van ouderen zou je dan kunnen vergelijken met die van de jongere mensen, en op basis daarvan inschatten wat het vaccin zou kunnen doen voor ouderen. We zullen dan aangeven wat onze aannames kunnen zijn voor ouderen. Het is vervolgens aan de Gezondheidsraad om de afweging te maken hoe het vaccin kan worden ingezet.”

De goed bevonden vaccins zullen mogelijk geregistreerd worden onder een ‘voorwaardelijke handelsvergunning’, zegt Wijnans, omdat er nog delen van het dossier zijn die na registratie en goedkeuring zullen worden ingevuld.

Ook na de toelating blijft het onderzoek doorgaan. De fase-3-studies worden afgemaakt volgens plan, en er wordt ook fase-4-onderzoek gedaan. „Fabrikanten hebben de verplichting om hun eigen vaccin te blijven bestuderen nadat ze op de markt zijn toegelaten. Dat is gangbaar bij alle geneesmiddelen. Ze moeten plannen hebben om te onderzoeken wat ze nog niet weten”, zegt Miriam Sturkenboom, farmaco-epidemoloog aan de Universiteit Utrecht. „Daarnaast zal op Europees niveau de werkzaamheid en veiligheid van de verschillende vaccins na toelating bewaakt worden.” Sturkenboom coördineert de voorbereiding van die Europese samenwerking, het zogeheten ACCESS-project.

Of het vaccin bescherming biedt tegen ernstige Covid-19 zal na goedkeuring niet duidelijk zijn

Uit fase-4-onderzoek zal ook pas blijken of het vaccin beschermt tegen ernstige Covid-19, waarmee mensen op de intensive case belanden en soms zelfs overlijden. „Uit de huidige fase-3-studies wordt dat niet duidelijk, omdat dat ernstige ziektebeeld veel minder voorkomt”, zegt Sturkenboom. „Daarvoor duren die studies te kort en zijn ze te klein. Daarom is het belangrijk dat die vaccins na introductie goed in de gaten gehouden worden.”

„Dat is extra belangrijk in deze pandemiesituatie, waarbij een heel grote populatie gevaccineerd gaat worden, met allerlei verschillende vaccins, waar minder dan een jaar ervaring mee is. Een deel van de vaccins zal immers waarschijnlijk al worden toegelaten zonder dat de grote trials volledig zijn afgerond.”

Een groeiende zorg is dat de versnelde goedkeuring van de eerste vaccins ervoor kan zorgen dat onderzoek met andere vaccins lastiger wordt. „Als er eenmaal een vaccin beschikbaar is, kan het onethisch zijn om bij lopende trials nog mensen in de controlegroep een nepvaccin te geven. Het heeft dus voor lopend onderzoek enorme gevolgen als één vaccin voorwaardelijk wordt goedgekeurd”, zegt Sturkenboom. „Een mogelijke oplossing is goedkeuring voor bepaalde groepen. Als het bijvoorbeeld alleen voor zorgmedewerkers wordt toegestaan, dan zou je een studie met het vaccin bij ouderen wel door kunnen laten lopen zoals gepland.”

Niet iedereen zal direct een prik kunnen krijgen

Terwijl de studies naar de werking van de vaccins nog volop lopen, worden overal ter wereld al flesjes met de kandidaatvaccins van de koplopers geproduceerd. Op deze manier zijn er direct miljoenen doses beschikbaar op het moment dat een vaccin goedkeuring krijgt. Maar dat is niet genoeg om direct de wereldbevolking te kunnen inenten. „Dit is de grootste uitrol van vaccins in de geschiedenis”, benadrukt de Amerikaanse hoogleraar productieketenmanagement Nada Sanders in een podcast van The Economist. Ze wijst op de enorme hoeveelheden producten en grondstoffen die nodig zijn: het vaccin zelf, de hulpstoffen, glazen flesjes, rubberen dopjes, injectiespuiten en -naalden. Schaarste ligt op de loer: alleen al aan de glazen vaccinflesjes is nu wereldwijd een tekort. Ook de distributie kent uitdagingen: sommige vaccins moeten bijvoorbeeld diepgevroren bij -80 graden Celsius vervoerd en bewaard worden.

Het is de grootste uitrol van vaccins in de geschiedenis. Schaarste van producten en grondstoffen ligt nu al op de loer

Daarbij spreken landen, arm en rijk, met elkaar af dat de reeds beschikbare doses vaccin onderling eerlijk verdeeld zullen worden. De Europese Commissie heeft met koploper AstraZeneca (het Oxfordvaccin) 300 miljoen doses van hun kandidaat zeker gesteld, eenzelfde aantal doses met Sanofi/GSK (dat nog geen fase-3-studie is begonnen), en met Johnson&Johnson (Janssen) 200 miljoen doses. Met drie andere producenten (CureVac, Moderna en BioNTech/Pfizer) zijn vergelijkbare overeenkomsten in de maak. Als het vaccin van AstraZeneca als eerste wordt goedgekeurd, zullen dus maar 150 miljoen van de 447 miljoen inwoners van de Europese Unie de twee benodigde doses kunnen krijgen.

Lang niet iedereen zal dus direct na goedkeuring een prik in zijn bovenarm kunnen krijgen. De verwachting is dat er eerst doses gebruikt zullen worden om zorgmedewerkers en mensen in de risicogroepen te vaccineren. Bredere vaccinatie van de hele bevolking zal in stappen op gang komen. „Daar zullen we een groot deel van 2021 voor nodig hebben”, zegt Van Els. En misschien nog wel langer.

Bovendien speelt er nog iets mee: niet iedereen zal gelijk een prik wíllen. „Hoe snel we van het virus af zijn hangt ook af van hoe de betreffende doelgroep staat tegenover vaccinatie”, zegt Van Els. „In hoeverre zullen mensen, ook buiten de risicogroepen, bereid zijn om bij te dragen aan het beëindigen van de pandemie door zich te laten inenten? We moeten rustig hun vertrouwen in de vaccins winnen, uitleggen wat we doen en zorgen wegnemen. Dat zou nog best een klus kunnen zijn.”

Om publieksvragen te beantwoorden organiseert het CBG daarom op 5 november een coronaspreekuur via een livestream, waar onder meer Wijnans en Sturkenboom zullen aanschuiven. „Er leven zorgen over de snelheid waarmee dit gebeurt. De vaccins zijn in tien maanden van de labtafel naar studies gekomen. Ik vind het belangrijk om te benadrukken dat er geen essentiële stappen worden overgeslagen”, zegt Wijnans. „We zullen niet een vaccin goedkeuren omdat er een grote behoefte is, maar pas als wij ervan overtuigd zijn dat het vaccin werkt en dat de bijwerkingen acceptabel zijn. Daar vindt eigenlijk niets anders plaats dan normaal.”