Het zorgstelsel is nooit berekend op een pandemie

De ‘marktwerking’ in de ziekenhuiszorg in Nederland kreeg de laatste tijd weer kritiek. Bij de eerste coronagolf werd de zorgcapaciteit op de proef gesteld en moest Nederland een beroep doen op buurland Duitsland. En ook nu rekent Nederland erop dat Duitsland weer patiënten kan opvangen als de IC’s hier te vol raken. Het werpt de vraag op of de Nederlandse zorg zicht niet te veel richt op efficiëntie.

Financieel geograaf Ewald Engelen wijt de huidige situatie aan het volgens hem doorgeschoten marktdenken; econoom Michiel Verkoulen betwijfelt of het überhaupt beter kon. Ze debatteren over de stelling: een efficiënt zorgstelsel schiet tekort in slechte tijden.

Ewald Engelen is EE, Michiel Verkoulen is MV.

EE: „Als de coronapandemie iets heeft aangetoond, dan is het wel de kwetsbaarheid van vrijwel iedere economische sector die zich de afgelopen dertig jaar heeft laten leiden door het financiële denken van de business schools.

De geest van precies-op-tijd denken is sinds de introductie van het nieuwe, op quasi-marktwerking gebaseerde zorgstelsel in 2006 over de Nederlandse gezondheidszorg vaardig geworden.

Om kosten te besparen zijn alle materiële buffers en reserves (bedden, verpleegkundigen, mondkapjes) uit het stelsel gesneden en getransformeerd in financiële reserves die de grootste spelers in het nieuwe stelsel, de zorgverzekeraars, volgens de toezichthouder, De Nederlandsche Bank, moeten aanhouden. En hiervoor geldt dat alles zo op het oog goed gaat zolang het universum stabiel is en zich houdt aan de verwachtingen van de planners en economen.

Maar alles wat mis kan gaan, gaat dan ook mis. Griepepidemieën konden al maar mondjesmaat opgevangen worden, en het streven om bedden zoveel mogelijk te bezetten leidde al langer tot forse klachten over lange wachttijden en gesleep met patiënten.

Corona is daar slechts de radicalisering van: we hebben te weinig bedden, te weinig verpleegkundigen, te weinig beademingsapparatuur, en konden door het stilvallen van de productieketens niet eens beschikken over zelfgefabriceerde basismedicijnen. Het is geen ongeluk maar een structuurkenmerk van een zorgstelsel dat door en door geïnfiltreerd is door het managementdenken uit het bedrijfsleven.”

MV: „De pandemie bracht inderdaad aan het licht dat de Nederlandse zorg zich enorm snel moest aanpassen en dat er een heel korte tijd tekorten ontstonden aan mondkapjes, bedden en handen aan die bedden. Maar je analyse roept vragen op: hoe had het anders gekund? En wíllen we het wel anders? Op de eerste vraag: ik ken eigenlijk geen landen waar die tekorten níet voorkwamen; ja, in Duitsland heeft men (heel) veel IC-bedden. Maar ook daar waren er aanpassingsproblemen en tekorten aan bijvoorbeeld mondkapjes.

Het aantal ziekenhuisbedden is de afgelopen jaren wat afgenomen, vooral omdat we korter in het ziekenhuis liggen. Dat is meestal fijn, in ziekenhuizen lig je niet voor je lol en er zijn risico’s op bijvoorbeeld infecties. In Nederland zijn bovendien het aantal huisartsen en verloskundigen en allerlei andere vormen van zorg die ook búiten coronatijd cruciaal zijn, wel degelijk fors toegenomen. Voor bijna alle aandoeningen naast Covid-19 kun je beter in Nederland wonen dan elders. En de ziekenhuizen hebben zich hier heel snel aangepast. Me dunkt, de capaciteit aan IC-bedden is in enkele weken verdubbeld. Juist het deel van de zorg dat helemaal geen ‘quasi-marktwerking’ kent zoals jij het noemt, de publieke gezondheidszorg, past zich moeilijker aan. Je kunt natuurlijk nog méér verpleegkundigen en artsen wensen, maar nu al werken er meer dan 1,3 miljoen mensen in de zorg (van de 9 miljoen werkenden).

En als we weten dat ons besteedbare inkomen nauwelijks groeit, voor een groot deel omdat zorg de welvaartsgroei opslokt, én we weten dat vooral zaken als onderwijs, inkomen, schone lucht en goed voedsel ons gezond maken; wíllen we dan wel een stelsel met méér buffers? Ik wil vooral aanpassingsvermogen en publiek geld uitgeven aan dingen die ons gezonder maken.”

EE: „Je schrijft dat we per saldo nog altijd in een land leven met een van de beste zorgstelsels ter wereld. Volgens de OECD zijn we pakweg 10 procent van ons bbp kwijt aan zorgkosten. De vraag is of we dat geld zinvol besteden. De SP heeft vier jaar geleden laten berekenen wat we in het nieuwe zorgstelsel aan overheid, marketing en andere onnodige uitgaven kwijt zijn. Dat kwam neer op een slordige 3 miljard euro per jaar. Ongeveer hetzelfde bedrag dat zorgverzekeraars nu binnenhalen via het eigen risico. Een volledig publiek zorgstelsel, naar het model van de NHS, zou dit bedrag kunnen vrijspelen voor meer handen aan het bed, meer buffers en reserves.

Nederlanders betalen gemiddeld veel voor wat basisgoederen zijn. Terwijl de kwaliteit ervan steeds matiger aan het worden is. Corona en de grenzen van de zorg die het virus zichtbaar maakt, zijn een belangrijker uitnodiging aan al diegenen die verantwoordelijk zijn voor de introductie van marktwerking in de zorg om zich eens achter hun oren te krabben. Moeten we niet eerder toe naar een publiek zorgstelsel, aangevuld met een veel grotere nadruk op eerstelijnszorg, zelfhulp en preventie. Want de grote vraag van deze tijd is toch echt: is dat massieve vertrouwen op medische techniek en expertise, die opgetast ligt in dure ziekenhuizen, wel terecht. Dat is wat het (her)lezen van Ivan Illich’s klassieker, Limits to Medicine, dezer dagen tot zo’n buitenwereldlijke ervaring maakt. Als de grootste levenswinst van de afgelopen 150 jaar behaald is door betere hygiëne, beter voedsel, beter water, en de bijdrage van high tech gezondheidszorg eigenlijk vrij beperkt is gebleven, is al dat geld dat naar geavanceerde medische interventies gaat, wel goed besteed?”

MV: „Je raakt me kwijt in je pleidooi voor een Nationaal Zorgfonds en je berekeningen over de besparingen die dat zou opleveren. Het gaat daar op de volgende punten mis; je wil én het eigen risico afschaffen (het CPB berekende onlangs dat dit ruim 5 miljard extra collectieve uitgaven per jaar kost), én je wil dit ‘vrijgekomen geld’ inzetten voor meer handen aan het bed en als buffers. Maar beide maatregelen verhógen de publieke uitgaven aan zorg, ze verlagen die niet.

Volgens mij is het Nationaal Zorgfonds vooral een plan om uitgaven aan zorg strenger te beteugelen; door één strenge publieke inkoper van zorg hoop je minder geld aan geneesmiddelen, inkomens van artsen en overhead te spenderen. Dat laatste lukt in de Britse NHS overigens niet, maar het is een legitiem politiek doel. Maar zeg het dan ook eerlijk: een nationaal fonds is er om de zorg te versoberen.

In je tweede deel van je antwoord vinden we elkaar. We hebben vooral behoefte aan betere publieke gezondheidszorg, betere samenwerking in de zorg en een verschuiving van high tech zorg naar preventie en de eerstelijnszorg. Laten die laatste punten nu nét de plannen zijn waar de zorgverzekeraars en het ministerie aan werken. Daar hoort ook bij dat niet elke innovatie in de zorg automatisch collectief verzekerd en betaald wordt, zoals nu het geval is. Droom eens hoe mooi onze scholen zouden zijn als we dat in het onderwijs zouden doen. Hoeveel hoogleraren zouden er in de school om de hoek lesgeven? Hoe goed zou het eten zijn? Het palet aan sport, toneel, ambacht en wetenschap? Voor een échte verschuiving van geld en aandacht naar dingen die ons écht gezond maken is die omslag nodig. Een stelselwijziging leidt daarvan af.”