‘Het Nederlandse zorgsysteem werkte als snelweg voor het virus’

Oversterfte De ‘oversterfte’ tijdens de eerste coronagolf kan inzicht verschaffen in hoe Nederland de tweede golf het hoofd kan bieden.

Een vrijwilliger in Spanje duwt een rolstoel met daarin een bewoner van een verzorgingstehuis
Een vrijwilliger in Spanje duwt een rolstoel met daarin een bewoner van een verzorgingstehuis Foto Felipe Dana / AP

Het wordt wel de lakmoesproef van de coronacrisis genoemd: het vermogen van overheden om de kwetsbaarste bevolkingsgroepen te beschermen tegen het virus. Dat dat in Nederland tijdens de eerste golf niet goed is gelukt, is bekend: 60 procent van de 10.000 doden viel in de zorg- of verpleeghuizen of in de thuiszorg. Maar hoe deed Nederland het in vergelijking met andere Europese landen? En wat valt daaruit te leren voor de tweede golf?

Internationale vergelijkingen zijn vanaf het begin van de pandemie een verschrikking geweest. Elk land hanteert bijvoorbeeld zijn eigen testbeleid, waardoor het aantal positieve tests weinig hoeft te zeggen over de omvang van een uitbraak. Ook verschillen landen in het toeschrijven van sterfgevallen aan Covid-19. Eén maatstaf die deze beperkingen ontstijgt is de zogeheten oversterfte. Dat is het aantal sterfgevallen boven op het aantal sterfgevallen dat verwacht wordt op basis van de voorgaande jaren.

NRC berekende op basis van sterftecijfers van het Europese statistiekbureau Eurostat de oversterfte tijdens de eerste golf in twintig Europese landen en relateerde die aan de omvang van de bevolking. Daaruit blijkt dat Nederlandse 75-plussers in die periode tot de meest kwetsbare groepen van Europa behoorden. Alleen in het Verenigd Koninkrijk, Spanje en België zijn per 100.000 75-plussers meer doden gevallen dan in Nederland. In de categorie 75- tot 79-jarigen haalde Nederland België zelfs in en stond het op de derde plaats. Op het hoogtepunt vielen in die groep in Nederland ongeveer 680 doden per week, bijna het dubbele van wat verwacht werd.

Carl Moons, hoogleraar epidemiologie in het UMC Utrecht, waarschuwt ervoor om harde oorzaken voor de verschillen aan te wijzen. De cijfers laten volgens hem zien dat ouderen dé risicogroep zijn, maar of dat aan overheidsbeleid te wijten valt, is niet te zeggen. „Er kunnen nog meer oorzaken meespelen in de verschillen tussen landen: denk aan een ander dieet, een ander zorgsysteem, ander onderliggend lijden, een andere levensstijl of andere opvang van ouderen. Een lockdown werkt goed tegen Covid-19, maar is weer nadelig voor de medische zorg voor non-Covid-patiënten.” Oversterftecijfers maken daarin géén onderscheid, zegt Moons.

Juist in Nederlandse zorginstellingen is het misgegaan, zegt Alex Friedrich, hoogleraar medische microbiologie in Groningen. „Het virus heeft in het voorjaar zijn weg gevonden in het netwerk van de zorg. Er zijn in Nederland zo’n drie miljoen mensen met een chronische ziekte en mensen die door hun hoge leeftijd makkelijk ernstig ziek worden. Tel daarbij 1,2 miljoen zorgmedewerkers op, die bovendien soms in meerdere instellingen werken, en je ziet dat het virus razendsnel veel mensen kan besmetten als het eenmaal binnen is. Het zorgsysteem werkt dan als een snelweg voor het virus.”

Sterfte kwart hoger

In de weken tussen half maart en eind mei lag volgens de Wereldgezondheidsorganisatie het centrum van de pandemie in Europa. De cijfers liegen er niet om: gemiddeld lag de sterfte in die periode in de twintig Europese landen een kwart hoger dan verwacht op basis van de voorgaande jaren. In die weken viel het gros van de vooralsnog ruim 245.000 geregistreerde Europese Covid-doden.

Spanje heeft, gecorrigeerd voor bevolkingsomvang, de hoogste oversterfte, gevolgd door het Verenigd Koninkrijk, Italië, België en Nederland. In de week nadat in Madrid een ijsbaan werd omgebouwd tot mortuarium lieten meer dan 20.000 Spanjaarden het leven, tweeënhalf keer meer dan normaal. In diezelfde week piekte ook de oversterfte in Nederland. Bijna 5.100 mensen stierven, ongeveer 2.150 (75 procent) meer dan verwacht.

Andere landen, met name in Scandinavië en Oost-Europa, kenden een lagere oversterfte. Tijdens de piek in Nederland stierven in Estland bijvoorbeeld slechts 5 procent meer mensen dan in dezelfde periode de jaren ervoor. Ook in Griekenland bleef de oversterfte laag. Hoogleraar Friedrich ziet een verband met de nadruk die de Griekse autoriteiten vanaf het begin gelegd hebben op de bescherming van ouderen. „Het hele land heeft daaraan meegewerkt, dat was indrukwekkend”, zegt hij. Ouderen bleven binnen, jongere familieleden zorgden voor hen of ze konden een beroep doen op de gemeentes voor hulp.

In Zweden, dat opviel door zijn lichtere maatregelen, lag de sterfte op het hoogtepunt ongeveer de helft hoger dan normaal. Betekent dit dat het Zweedse model beter was dan het Nederlandse? Die conclusie kun je niet trekken, zegt epidemioloog Moons. „Er is veel commentaar geweest op de losse maatregelen in Zweden, maar daar waren ook minder besmettingen. Zij kónden minder streng zijn, ook omdat buiten enkele stedelijke gebieden om de bevolkingsdichtheid laag is. En het virus verspreidt zich nu eenmaal via contacten tussen mensen.”

De kans om aan Covid-19 te overlijden, begint vanaf 65 jaar te stijgen. Hoe ouder de groep, hoe hoger de relatieve oversterfte. Ongeveer driekwart van de Europese sterfgevallen was ouder dan 75. Voor Nederland geldt dat de groep jongere ouderen – 60- tot 70-jarigen – en de leeftijdsgroepen daaronder in vergelijking met andere Europese landen juist een lagere oversterfte kenden.

Slachtoffer van succes

Een deel van de verklaring voor de hogere oversterfte in de oudste leeftijdsgroepen ligt vermoedelijk juist in het succes van de Nederlandse ouderenzorg, denkt Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie aan het RadboudUMC. „In Nederland zijn er vergeleken met zuidelijker landen veel mensen die op hoge leeftijd nog een hoge leeftijdsverwachting hebben. Als je de mensen tot hoge leeftijd in leven hebt weten te houden en er komt dan ineens een zware schok als deze, dan heeft dat grote gevolgen.”

Een andere mogelijke oorzaak ziet hij in het feit dat huisartsen en specialisten in Nederland een relatief groot aantal oudere Covid-patiënten met onderliggend lijden niet naar het ziekenhuis hebben doorverwezen. Dit vanuit de redenering dat opname hun weinig gezondheidswinst zou opleveren. Er zijn ook slachtoffers gevallen die wél naar het ziekenhuis hadden gemoeten, maar die daar door overbelasting niet terechtkonden: „Op de afdelingen geriatrie zijn in die periode veel minder mensen opgenomen voor problemen die niet aan Covid-19 gerelateerd waren.”

En dan is er de ellende in de verpleeghuizen. In Nederland wonen naar verhouding meer ouderen in grotere groepen bij elkaar in verpleeghuizen dan in bijvoorbeeld Duitsland. In het begin van de eerste golf schoot de bescherming in verpleeghuizen tekort doordat er nauwelijks testcapaciteit was en medewerkers over onvoldoende mondkapjes en andere hulpmiddelen beschikten. Ook in de drie landen die slechter scoren dan Nederland speelden zich ernstige taferelen af in verpleeghuizen met grote groepen ouderen.

De Nederlandse ouderenpopulatie is volgens Olde Rikkert goed te vergelijken met de Deense, wat betreft leeftijdsopbouw en toegang tot zorg. „In Denemarken waren de testcapaciteit en de isolatie van kwetsbare personen beter op orde, met name door kleinschaliger woonvormen. Dat heeft zijn vruchten afgeworpen.” De toename van de oversterfte onder 80-plussers bleef daar tot 10 à 20 procent beperkt.

Het Europese mortaliteitsinstituut Euromomo ziet sinds begin deze maand in enkele EU-lidstaten weer lichte oversterfte, vooral in Spanje en België. Ook in Nederland is sinds de laatste week van september weer een lichte stijging te zien, meldde het CBS vorige week. In de tweede week van oktober ging het om 150 extra doden, op ruim 2.800 verwachte sterfgevallen.

Beter beschermen van ouderen

Nu de tweede golf begonnen is en de winter nog moet komen, wordt de vraag urgent hoe Nederland zijn ouderen deze keer beter kan beschermen. Minister Van Ark (Medische Zorg, VVD) verklaarde vorige week dat er „voldoende voorraad” aan beschermingsmiddelen is voor de tweede golf, doordat er „enorm veel is ingekocht”. Maar los van de mondkapjes en handschoenen speelt de vraag wat wijsheid is: ouderen zoveel mogelijk isoleren met het risico dat ze vereenzamen of hun geestelijk welzijn vooropstellen?

Vorige week publiceerde een groep van zeventig Nederlandse deskundigen en prominenten een dringende oproep om verpleeghuizen niet rücksichtslos af te sluiten. „Kwaliteit van leven van de desbetreffende persoon dient altijd het uitgangspunt te zijn”, schrijven zij.

Olde Rikkert is een van de ondertekenaars. „De generieke maatregelen van de eerste golf schoten tekort”, vindt hij. „Er werd te veel voor mensen gedacht. De keuzes van de overheid moeten er meer op gericht zijn dat het beleid ook geaccepteerd wordt. Die acceptatie was in de eerste golf heel laag, dat ging tot familieleden die door de ramen van verpleeghuizen naar binnen klommen aan toe.”

Hoe het wat hem betreft meer moet gaan: „Als je de groep vraagt wat die wil, dan kiezen de meeste mensen voor het mogen hebben van sociaal contact. Artsen kunnen met hun patiënten bespreken wat zij willen en dit aan de omgeving kenbaar maken. Bij verpleeghuizen is het complexer, maar ook daar weten de specialisten vaak wel wie heel erg aan het leven hangt en wie het misschien wel mooi geweest vindt.” Niet de sterftecijfers moeten de maat voor succes zijn, vindt hij, maar de acceptatie van het beleid.

Een bezoekverbod is deze keer niet nodig, verwacht Friedrich. „Als bezoek maar op een gecontroleerde manier plaatsvindt, met een tijdslot, een beperkt aantal bezoekers per bewoner, looproutes en maskers.” Wat hem betreft krijgen bezoekers bij binnenkomst een sneltest: „Testen, een kwartiertje koffiedrinken, dan de uitslag. Als die positief is ga je weer naar huis.” Vroeg en veel testen wordt deze winter cruciaal, voorziet hij. „We moeten het virus uit het zorgsysteem zien te houden. Als je merkt dat het een probleem is, is het vaak al te laat.”