Ineens hebben we er een paar speekselklieren bij

Anatomie Bij toeval zijn onderzoekers van het Antoni van Leeuwenhoek het bestaan van een nieuwe speekselklier op het spoor gekomen. Hoe een bevinding bij prostaatkankerpatiënten straks hoofdhalskankerpatiënten kan helpen.

Scanbeeld van een patiënt waarop de grote speekselklieren en de traanklieren boven het oog oplichten. De nieuw ontdekte tubarialisklieren zijn zichtbaar in het midden ter hoogte van de neus.
Scanbeeld van een patiënt waarop de grote speekselklieren en de traanklieren boven het oog oplichten. De nieuw ontdekte tubarialisklieren zijn zichtbaar in het midden ter hoogte van de neus. Foto NKI/AvL

‘We dachten dat we de hele menselijke anatomie wel kenden, maar er zijn kennelijk toch nog verrassingen mogelijk”, zegt Wouter Vogel, radiotherapeut bij het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Bij toeval ontdekte hij een nieuwe speekselklier bij kankerpatiënten die hij onderzocht met een geavanceerde scantechniek. De afgeplatte klier van vier centimeter lengte zit achter de huig bovenin de neuskeelholte, rond de opening van de buis van Eustachius. „Honderd patiënten bleken zonder uitzondering deze klier te hebben”, zegt Vogel, „Het is haast onvoorstelbaar dat ze nooit eerder zijn opgemerkt.”

Tot nu toe waren er bij de mens drie grote speekselklieren bekend. Gepaard zitten ze links en rechts in het hoofd: de oorspeekselklier, de onderkaakspeekselklier en de ondertongspeekselklier. Daar komt nu dus een vierde paar bij: de tubarialisklier. De naam tubarialis verwijst naar de buis van Eustachius, die uitmondt op de plek waar de klier gevonden werd. De ontdekking is beschreven in een wetenschappelijk artikel dat vrijdag verscheen in het vakblad Radiotherapy & Oncology.

Achter de huig zit nog een grote speekselklier verstopt, de tubarialisklier.

Illustratie NRC

Uitzaaiingen

Wat zijn dat voor rare vlekjes, vroeg Vogel zich af toen hij een PET/CT-scan van een prostaatkankerpatiënt bekeek. De patiënt had een tracerstof toegediend gekregen om eventuele uitzaaiingen van de tumor in het lichaam op te sporen. De radioactieve stof bindt aan prostaat-specifiek membraan antigeen (PSMA), een eiwit waaraan prostaattumoren te herkennen zijn. Als kanker is uitgezaaid naar lymfeklieren of het bot, is dat te zien aan de oplichtende vlekjes op de scan. Dat de speekselklieren meekleuren, zijn de nucleair geneeskundigen wel gewend, en ook in de traanklieren boven het oog zit een beetje PSMA. „Maar we zagen ook nog wat anders”, zegt Vogel.

Samen met kaakchirurg Matthijs Valstar publiceerde Vogel met collega’s van het UMC Utrecht in 2018 al een artikel waarin zij de door PSMA oplichtende klieren beschreven, inclusief de opvallende vlekjes in de wand van de keelholte. Een speekselklier durven ze het dan nog niet te noemen. Valstar: „We interpreteerden het aanvankelijk als een verzameling van kleine speekselkliertjes waarvan er in het verhemelte en de keelholte wel duizend zitten.”

Bij elkaar gezwommen

Maar het kon haast geen toeval zijn, want toen ze erop gingen letten, zagen ze het bij alle patiënten die op dezelfde manier werden onderzocht. „Grappig was dat ook een anonieme reviewer van dat artikel opmerkte dat dit wel eens een speekselklier kon zijn”, zegt Vogel. „Het heeft ons vervolgens nog veel werk gekost om dat inderdaad aannemelijk te maken. Dit onderzoek was mogelijk dankzij een subsidie van KWF Kankerbestrijding, met geld dat Olympisch kampioen Maarten van der Weijden bij elkaar gezwommen heeft.”

Om de vermoedens van een nieuwe speekselklier te bespreken, riepen Vogel en Valstar de hulp in van anatomen van het Amsterdam UMC. Sectie op het lichaam van twee overledenen (een man en vrouw) bevestigde de vermoedens: op de aangewezen plek in de keelwand waren duidelijk afvoerbuisjes te zien, zichtbaar als zwarte puntjes. Onder de microscoop was er weefsel van slijmkliercellen te zien die in de afvoerbuisjes uitmondden. De structuur leek sterk op die van de speekselklier onder de tong.

Maar als dit een functionele speekselklier is, dan moeten we ook voorzichtig zijn met bestraling in dit gebied, bedacht Vogel zich onmiddellijk als radiotherapeut. Bij de bestraling van een tumor in het hoofdhalsgebied gelden de grote speekselklieren als vitale structuren die zoveel mogelijk gespaard moeten worden. Als die klieren beschadigd raken, kan het gevolg zijn dat patiënten in de jaren na de behandeling onvoldoende speeksel kunnen produceren, waardoor zij een droge mond en slikklachten over houden. Een droge mond is gevoelig voor infecties, en eten of zelfs praten kan lastiger worden. Zou een beschadigde tubarialisklier hierbij ook een rol kunnen spelen?

Anatomische reconstructie van de nieuwe speekselklier in de neuskeelholte.

Illustratie NKI/AvL

Slikklachten

Om dat te kunnen bevestigen wendden Vogel en Valstar zich tot collega’s in Groningen. Daar beschikken ze over een uitgebreid bestand met patiëntgegevens van mensen die ooit een bestraling van een tumor in het hoofdhalsgebied hebben gekregen, zo wist Vogel. Er is nauwkeurig bijgehouden welke dosis straling omliggende weefsels hebben gehad en in welke mate patiënten slikklachten hebben ondervonden. Op basis van meer dan 700 patiënten konden de onderzoekers zien dat er inderdaad een duidelijk verband was tussen een hoge dosis straling en meer slikklachten. Opnieuw bleek hun vermoeden te kloppen.

Vogel vertelt dat hij aanvankelijk wel wat scepsis bij zijn vakgenoten moest overwinnen. Bijvoorbeeld toen hij het onderzoek vorig jaar op een internationaal congres van hoofdhalsspecialisten presenteerde: „Er ging in het begin een sterk geroezemoes op in de zaal toen ik vertelde dat het erop leek dat we een nieuwe speekselklier hadden gevonden. Iedereen dacht er duidelijk het zijne van. Maar het werd later al gauw stil toen we lieten zien dat het ook echt medisch relevant is om te weten dat deze klier er zit.”

Speekselspreekuur

„Ik ben eerlijk gezegd een beetje verbaasd dat anatomen deze klier niet eerder hebben gevonden”, reageert Floris Bikker, hoogleraar orale biochemie bij het Academisch Centrum voor Tandheelkunde in Amsterdam (ACTA ) en niet direct betrokken bij het onderzoek. Hij noemt het „een waardevolle vinding”. Op het speekselspreekuur bij ACTA ziet hij soms patiënten die behalve klachten van een droge mond ook last hebben van een droge keel. „Problemen met deze klieren zouden die klachten beter kunnen verklaren”, zegt Bikker. „Als we de oorzaak beter begrijpen, kunnen we het ook beter behandelen.”

Lees ook Een droge mond ruïneert het gebit snel

Toch twijfelt Bikker of je het wel een speekselklier moet noemen. „Daar had ik zelf niet voor gekozen”, zegt hij. „Speeksel is een vloeistof die in de mond aanwezig is. Deze klieren bevinden zich daarentegen in de neus-keelholte en het is de vraag of het slijm dat zij maken inderdaad in de mond terecht komt.”

Vreemd uitgroeisel

Valstar denkt van wel, al heeft hij dat nog niet kunnen onderzoeken: „De holte waarin de tubarialisklieren zitten is verbonden met de mondholte. Daarom vermoeden wij dat het hier geproduceerde vocht ook van achteren uit de mond in loopt en dus bijdraagt aan het speeksel. Alles wijst in die richting: de scans, de microscopische structuur, en de gevolgen van de bestraling op die plek. Daarom zeggen wij dat het een speekselklier is.”

Vogel valt zijn collega bij: „Een andere aanwijzing daarvoor is dat we in de oncologie heel soms een speekselkliertumor aantreffen achter in de neuskeelholte. Vroeger dachten we dat het een vreemd uitgroeisel moest zijn van een van de microscopisch kleine speekselkliertjes, ook al verklaarde het dat niet waarom het relatief vaak op die plek ontstond. Met de nieuwe vondst wordt dat ineens begrijpelijker.”

Ondertussen is de manier van bestralen van hoofdhalstumoren bij meer dan duizend patiënten die dit jaarlijks in Nederland ondergaan nog meteen niet aangepast op deze vondst. „Dat gaat helaas nog wel een paar jaar duren”, zegt Vogel. „Bestraling van hoofdhalstumoren gebeurt volgens een protocol dat vastligt in landelijke richtlijnen. Daar kun je niet zomaar van afwijken. Daarom moeten we eerst bevestiging zoeken dat minder straling in dit gebied inderdaad bijdraagt aan een vermindering van een droge mond en slikproblemen.”