Vernietigend rapport van Amerikaanse politici over 737 MAX

Boeing 737 MAX Een onderzoeksrapport van het Huis van Afgevaardigden rekent hard af met de bedrijfscultuur bij Boeing en met het toezicht door de FAA.

737 MAX-toestellen van Boeing staan geparkeerd in Seattle.
737 MAX-toestellen van Boeing staan geparkeerd in Seattle. Foto Lindsey Wasson / REUTERS

De meest verstrekkende en daardoor de meest vernietigende constatering staat achteloos op de laatste pagina van het rapport van het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden over de Boeing 737 MAX. „Boeing heeft zich ontwikkeld van een prachtig ingenieursbedrijf tot een grote onderneming die gericht is op financieel succes.”

Na anderhalf jaar onderzoek publiceerde de Commissie Transport & Infrastructuur van het Huis van Afgevaardigden woensdag het eindrapport over wat voorafging aan de twee crashes met de 737 MAX, het beoogde nieuwe paradepaardje van de Amerikaanse vliegtuigbouwer Boeing. In oktober 2018 en maart 2019 stortten twee gloednieuwe vliegtuigen door hetzelfde technische mankement neer in Indonesië en Ethiopië, met 346 doden als gevolg.

Lees ook dit artikel over de oorzaak van de MAX-crashes

Over de oorzaak bestaat geen misverstand meer. Een automatisch besturingssysteem, gevoed door onjuiste informatie van een sensor, duwde de neus van beide vliegtuigen steeds opnieuw naar beneden. De piloten konden het systeem niet corrigeren.

Klokkenluiders

Het nieuwe rapport richt zich in 240 pagina’s op andere zaken: ontwerp, ontwikkeling en certificering van de 737 MAX. De Commissie hield vijf hoorzittingen, las 600.000 pagina’s aan documenten en sprak met klokkenluiders en werknemers. Dat heeft niet geleid tot nieuwe bevindingen, wel tot een gezaghebbend en compleet overzicht over alles wat er sinds de eerste MAX-plannen in 2012 misging.

Het rapport maakt overtuigend duidelijk dat de bedrijfscultuur bij Boeing gericht was op winst in plaats van veiligheid, en dat toezichthouder Federal Aviation Administration (FAA) ernstig tekort is geschoten. De MAX-crashes waren geen incidenten, schrijft de Commissie. „Ze waren de verschrikkelijke optelsom van een reeks foutieve technische aannames door de ingenieurs van Boeing, een gebrek aan transparantie van het Boeing-management en schromelijk onvoldoende toezicht door de FAA.” De doden waren te voorkomen geweest.

Lees ook dit artikel over het verhoor van ex-topman Muilenburg

Alles was gericht op snelle ontwikkeling van de MAX, rode vlaggen telden niet

Verzwijgen van informatie

De Commissie onderscheidt vijf grote problemen. Concurrentie van de A320neo van Airbus zorgde voor enorme druk om de MAX snel en goedkoop te ontwikkelen. Ook maakte Boeing ontwerpfouten en was men veel te optimistisch over het corrigerend vermogen van piloten. Een derde punt is het verzwijgen van informatie voor de FAA, klanten (luchtvaartmaatschappijen) en piloten. En dan waren er nog twee problemen met de FAA. Boeing-werknemers die ‘namens’ de FAA werkten – een kwetsbare constructie – lieten meldingen over misstanden achterwege. En binnen de FAA werden ongeruste technici overruled door managers. Alles was gericht op snelle ontwikkeling van het vliegtuig, rode vlaggen werden genegeerd of verzwegen. Kostenbesparing stond voorop.

Boeing zegt in een reactie op het rapport dat veel procedures en protocollen zijn aangepast. Als de MAX, om pr-motieven wellicht onder een andere naam, eind dit jaar weer mag vliegen, is het volgens Boeing „een van de meest grondig onderzochte vliegtuigen in de geschiedenis”. De voorbereidingen voor de terugkeer van de MAX zijn in volle gang; vorige week werden testvluchten in opdracht van de Europese toezichthouder EASA voltooid. Ondanks de twee crashes en de coronacrisis is er nog steeds vraag naar het toestel. Boeing kampt inmiddels ook met fabricagefouten bij een ander nieuw en succesvol vliegtuig, de 787 Dreamliner.