Als een tweeling het bloed niet eerlijk deelt

Geneeskunde De meeste eeneiige tweelingen hebben samen één placenta tijdens de zwangerschap. Dan kan de verdeling van het bloed tussen beide embryo’s uit balans raken. Wat doe je dan, als arts of ouder?

Een tweeling met TAPS. De een heeft veel te weinig rode bloedcellen, de ander juist te veel.
Een tweeling met TAPS. De een heeft veel te weinig rode bloedcellen, de ander juist te veel. Foto LUMC

Een heel bleek kind en een vuurrood kind. Soms komt een eeneiige tweeling zo duidelijk verschillend ter wereld. En dat is geen goed nieuws, want het betekent waarschijnlijk dat het ene kind tijdens de zwangerschap te veel en het ander te weinig bloed heeft gehad. Die scheve start kan ernstige ontwikkelingsproblemen geven: onder meer doofheid en een achterstand in de cognitieve ontwikkeling.

„Het probleem kan ontstaan wanneer eeneiige tweelingen samen één placenta delen”, zegt Lisanne Tollenaar, onderzoeker in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Heen en weer pendelend tussen de afdelingen verloskunde en kindergeneeskunde deed zij haar promotieonderzoek naar deze zeldzame aandoening. „Als ik ouders uitleg wat er aan de hand is, dat zeg ik het vaak zo: bij de ene foetus is het bloed zo dun als limonade en bij de ander zo dik als ketchup. En dat is voor allebei niet gezond. De een heeft veel te weinig rode bloedcellen waardoor er zuurstoftekort kan ontstaan, de ander heeft juist te veel bloedtoevoer waardoor er risico is op verstopping van bloedvaten. Er kan een herseninfarct ontstaan of zelfs een teentje of vingertje afsterven.”

Tollenaar zou op al 23 april promoveren, maar vanwege de Covid-19-crisis werd dat uitgesteld naar afgelopen donderdag. „Vanaf maart werkte ik thuis”, zegt Tollenaar. „Iedereen die geen medisch noodzakelijk beroep heeft mocht om begrijpelijke reden niet meer naar het ziekenhuis komen. Ik kon de extra tijd mooi gebruiken om wetenschappelijke artikelen te schrijven.”

Opmerkelijke kleurverschillen

De aandoening die Tollenaar onderzocht heet voluit tweeling anemie polycythemie sequentie, kortweg TAPS. Pas sinds 2006 wordt TAPS onderkend als een aparte aandoening. Natuurlijk zagen artsen daarvoor ook wel eens opmerkelijke kleurverschillen tussen twee kinderen, maar ze dachten dat dit pas tijdens de bevalling ontstond. De moeders hadden geen bijzondere klachten, dus alles wees op een normaal verlopen zwangerschap.

Bij alle eeneiige tweelingzwangerschappen met een gedeelde placenta staan zowel de slagaders als de aders van beide foetussen in de placenta met elkaar in verbinding. Zolang de bloedstroom tussen de foetussen in balans is, geeft dit geen problemen. Maar bij TAPS zijn er slechts enkele kleine bloedvatverbindingen, die niet goed zijn aangelegd. Door deze aanlegfout stroomt er langzaam te veel bloed van het ene naar het andere kind, waardoor het bloed van de donor dun wordt en het bloed van de ontvanger te dik.

Half kopje espresso per dag

„Het gaat om ieniemienie vaatjes”, zegt Tollenaar. „De doorsnede ervan is nog geen millimeter. Hoeveel bloed kan daar nou doorheen gaan? Maar ze hebben het hier uitgerekend: het komt neer op ongeveer een half kopje espresso per dag – mijn begeleider is een Italiaan. Op de bloedsomloop van een foetus is dat best veel. Het verschil tussen beide kinderen wordt geleidelijk steeds groter, waarbij de donor tekortkomt en de ontvanger te veel krijgt.”

Tollenaar onderzoekt placenta’s van de tweelingen om te proberen aanwijzingen te vinden waar het precies misging. Via de navelstrengen spuit ze de bloedvaten vol met gekleurde verf. „Het is dezelfde verf die je waarschijnlijk nog wel kent van de kleuterschool”, zegt ze. „Volgens een vaste kleurcode spuiten we het in: bij de eerstegeborene blauw in de slagader en rood in de ader, bij het kind dat als tweede ter wereld komt groen in de slagader en geel in de ader. Zo zie je precies hoe de vaten lopen en waar er verbindingen zijn. Elke placenta is weer anders, net zo variabel als een vingerafdruk. Iedere keer leren we er weer van, we hebben al een hele databank met foto’s.”

Kleurstof geeft de bloedvatverbindingen weer in de placenta.

Foto LUMC

Bij eeneiige tweelingzwangerschappen zijn artsen al langer beducht op veel grotere verschillen in de bloedverdeling tussen de twee foetussen. Dit tweelingtransfusiesyndroom (TTS) komt veel vaker dan TAPS: bij één op de tien eeneiige tweelingzwangerschappen. Vaak ontbreekt daar de verbinding tussen de slagaders in de placenta waardoor het bloed extreem ongelijk verdeeld raakt en de donor heel weinig en de ontvanger juist heel veel vruchtwater krijgt. Bij TTS moet daarom onmiddellijk worden ingegrepen; als dit niet wordt behandeld is de kans op overlijden van beide kinderen 90 tot 100 procent. In Leiden hebben artsen al twintig jaar ervaring met een kijkoperatie waarbij de bloedvatvatbindingen in de placenta met een laser in de baarmoeder worden dichtgebrand. Dat is een risicovolle operatie maar de kans dat ten minste één kind levend wordt geboren neemt toe naar 85 procent. Jaarlijks worden ongeveer vijftig tot zestig tweelingen op deze manier behandeld in het LUMC, dat het landelijk expertisecentrum is voor deze aandoening.

Dat er iets misgaat in de zwangerschap komt bij het tweelingtransfusiesyndroom meestal snel aan het licht omdat de aanstaande moeder plotseling een dikke buik of weeën krijgt omdat de hoeveelheid vruchtwater van het ontvangende kind heel snel toeneemt. Bij TAPS daarentegen is het verschil tussen de foetussen subtiel en voltrekt de aandoening zich ongemerkt. Het komt dan pas bij de geboorte aan het licht.

Achterkant van een TAPS-placenta. De helft van de donor is bleek.

Foto LUMC

Tollenaar: „Jaarlijks diagnosticeren we tien tot vijftien tweelingen met TAPS in Leiden, maar waarschijnlijk worden er meer geboren. We krijgen nog geregeld telefoontjes van ziekenhuizen die verrast zijn door de geboorte van zo’n tweeling. Dan vragen we om de placenta op te sturen en bij beide kinderen de gehaltes hemoglobine en reticulocyten (jonge rode bloedcellen) in het bloed te meten. Daarmee kunnen we alsnog de diagnose stellen. Aan de achterkant van de placenta die aan de baarmoederwand heeft vastgezeten zie je het trouwens vaak meteen: de helft van de donor is bleek is en die van de ontvanger donkerrood, net als bij de kinderen.”

Bij 3 tot 5 procent van alle eeneiige tweelingzwangerschappen ontstaat TAPS spontaan gedurende de zwangerschap. Ook kan het optreden als complicatie na een laseroperatie bij het tweelingtransfusiesyndroom. Dat betekent volgens Tollenaar dat gynaecologen bij deze zwangerschappen regelmatig moeten controleren of de bloedverdeling tussen de kinderen nog in balans is.

Elke twee weken een dopplerecho

Een manier om TAPS al voor de geboorte te kunnen diagnosticeren is door de stroomsnelheid van het bloed in de middelste hersenslagader van beide foetussen te meten. „Dat kan eigenlijk in elk ziekenhuis in Nederland, met een dopplerecho. Om de ontwikkeling goed te monitoren moet je die meting tweewekelijks doen. Als het verschil in stroomsnelheid tussen de twee kinderen te groot wordt is er waarschijnlijk TAPS opgetreden. Aanvullende aanwijzingen kun je ook zien op een echo. Het donorkind heeft vaak een vergroot hart terwijl het ontvangende kind een zogeheten starry sky liver kan hebben, waarbij heel veel witte puntjes in de lever zichtbaar zijn als gevolg van het te dikke bloed.”

Lees ook: Was die echo van Amber en Eva maar nooit uitgesteld

En wat doe je dan als je weet dat de ongeboren kinderen TAPS hebben? „Ja, dat is nu eigenlijk de grote vraag”, zegt Tollenaar. „We weten eigenlijk niet wat het beste is.” Internationaal zijn er grote verschillen in opvattingen hierover. Er zijn ziekenhuizen die afwachten en andere die juist proberen in te grijpen door de bloedvatstelsels te scheiden met een lasertherapie in de baarmoeder. Ook kun je het donorkind in de baarmoeder een bloedtransfusie geven, maar dat heeft slechts tijdelijk effect. Als de kinderen voldoende gegroeid zijn kunnen je ze ook vervroegd geboren laten worden.”

Het grote dilemma van artsen en ouders is dat al deze opties grote risico’s voor de ongeboren tweeling met zich meebrengen. Wereldwijd is er nog geen consensus over wat de beste behandeling is. Daarom heeft het LUMC het initiatief genomen voor een internationaal vergelijkend onderzoek. In deze zogeheten TAPS-trial wordt de behandeling met lasertherapie (zoals die al gebruikt wordt voor TTS) vergeleken met de standaardbehandeling, die bestaat uit afwachten, bloedtransfusie aan het donorkind of – als de zwangerschap al ver genoeg is – een vervroegd ingeleide bevalling.

Noodzakelijke zorg

„Omdat de aandoening zo zeldzaam is, duurt het wel even voordat we het beoogde aantal van 44 deelnemers hebben bereikt”, zegt Tollenaar. „We hebben er nu bijna tien, dus ik denk dat we over twee jaar resultaat hebben. Tijdens de lockdown vanwege corona zijn veel andere studies in het ziekenhuis stopgezet, maar die van ons mocht gelukkig doorgaan omdat patiënten die meedoen behalve de loting de normale noodzakelijke zorg krijgen.”

In de studie zal Tollenaar ook kijken naar hoe het met TAPS-kinderen gaat in de eerste jaren na de geboorte. Uit eerder onderzoek blijkt namelijk dat 9 procent van deze kinderen ernstige ontwikkelingsproblemen heeft. „Dat is een getal waarvan we wel van schrikken”, zegt Tollenaar. „We hopen door tijdens de peuter- en kindertijd geregeld ontwikkelingsonderzoek te doen een achterstand in een vroege fase te herkennen en te behandelen. En daarmee deze kinderen meer kans op een gezonde toekomst te geven..”

Daarnaast blijkt dat een op de zes TAPS-donoren tweezijdig doof is. Ook dat is iets wat veel beter in de gaten gehouden moet worden, vindt Tollenaar: „Deze kinderen moet je al op heel jonge leeftijd goed testen op gehoor en zo nodig een gehoorapparaat geven. Anders loop je het risico dat ze pas op latere leeftijd gaan praten.”