Geen corona, toch in quarantaine: mogelijk honderden fout-positieve uitslagen per week

Teststatistieken Als een ziekte weinig voorkomt, levert massaal testen relatief veel fout-positieven op. Alleen testen als je ziektekenmerken hebt, kan die fout flink verkleinen.

De GGD’s testen nu dagelijks 25.000 mensen.
De GGD’s testen nu dagelijks 25.000 mensen. Foto Merlin Daleman

Mogelijk honderden mensen per week zitten na een positieve testuitslag in quarantaine zónder dat ze daadwerkelijk het coronavirus bij zich dragen. Tot een derde van het bron- en contactonderzoek dat de GGD’s de laatste maanden uitvoerden zou onnodig kunnen zijn. „Onvermijdelijk”, zegt viroloog Chantal Reusken van het RIVM daarover. Want het aandeel fout-positieve uitslagen in Nederland is op dit moment relatief groot, doordat het coronavirus nu maar weinig voorkomt, én doordat veel mensen zonder klachten zich nu laten testen. Maar berekeningen dat maar liefst de helft van positieve testuitslagen fout-positief zou zijn, kloppen niet.

Welkom in de nogal tegenintuïtieve werkelijkheid van statistiek en testuitslagen.

De wereldgezondheidsorganisatie WHO bleef het maar benadrukken vanaf half maart, toen het virus wereldwijd om zich heen greep: test, test, test. Alleen daarmee konden we de pandemie nog enigszins beheersen. Ook in Nederland was de roep om veel breder en sneller te testen sterk. Onder grote druk is sinds juni de testcapaciteit aanzienlijk opgeschaald: de GGD’s testen nu dagelijks 25.000 mensen. Iedereen met klachten kan naar de teststraat en de uitslag is er – in principe – binnen 48 uur.

Lees ook: Onzekerheden na bezoek aan de coronateststraat

Maar juist op dit corona-luwe moment biedt dat massale testen wellicht een vertekend beeld van de situatie. Er zou een relatief grote groep fout-positieven kunnen zijn: mensen die in de test een positieve uitslag kregen zonder dat ze daadwerkelijk het virus bij zich dragen. Op sociale media woeden nu verhitte discussies over het aantal fout-positieve tests. Zeker de helft van de positief geteste personen zou het virus feitelijk niet bij zich dragen, rekenen bezorgde mensen op een spreekwoordelijk bierviltje uit.

Sensitiviteit en specificiteit

Hoe zit dat? Hoe goed voorspelt op dit moment een positieve testuitslag of iemand écht het coronavirus bij zich draagt? „Het is een bekend probleem bij alle diagnostische tests”, zegt Jelle Goeman, hoogleraar biostatistiek aan het LUMC. „Elke test geeft een bepaald percentage fout-positieven.” Dat percentage is bij een goede test heel klein. Maar in de situatie dat een ziekte maar zelden voorkomt en er wel veel getest wordt kan het toch om een relatief grote groep mensen gaan.

Een test ‘vangt’ de daadwerkelijk zieke mensen nooit allemaal, maar wel een groot deel van hen. Die ‘pak-kans’ is de gevoeligheid van de test, de zogeheten sensitiviteit. Als die 80 procent is, dan komt 80 procent van de zieke mensen in die verzameling mensen-met-een-positieve-testuitslag terecht. „Maar ook een klein percentage van de niet-zieke mensen komt in die groep terecht”, zegt Goeman. Dat wordt bepaald door de twééde belangrijke eigenschap van een test, de specificiteit: de kans dat iemand die niet ziek is, ook als niet-ziek uit de test komt. Is de specificiteit 99 procent, dan krijgt van elke 100 geteste niet-zieke personen er dus 1 onterecht een positieve testuitslag.

De kans dat iemand die een positieve testuitslag krijgt, echt besmet is.

„Als een ziekte maar weinig voorkomt, en er dus veel niet zieke mensen zijn, kan een klein percentage van die niet zieke mensen in absolute aantallen groter zijn dan een groot percentage van de wél zieke mensen”, zegt Goeman. Uit de verhouding tussen die twee distilleren biostatistici de zogeheten positief voorspellende waarde van een test. Die drukt de kans uit dat iemand die een positieve testuitslag krijgt, echt besmet is.

Betrouwbare informatie

Het probleem is dus: op het moment dat een ziekte weinig voorkomt (de prevalentie is laag, noemen artsen dat), keldert de positief voorspellende waarde. Als bijvoorbeeld nog maar 1 van elke 100 geteste mensen een bepaalde ziekte heeft, is zélfs met een test die 99 procent specifiek is, en een gevoeligheid heeft van 80 procent, de voorspellende waarde niet meer dan 44,7 procent. Want bij ruim de helft van de positief geteste mensen, 55,3 procent, is de uitslag dan fout-positief. Als nog maar 1 op 1000 mensen de ziekte hebben, krijg je nog veel meer fout-positieven. „Dat is de reden dat we voor zeldzame aandoeningen over het algemeen geen bevolkingsonderzoek doen”, zegt Goeman.

Precies uit deze rekensom concluderen de bezorgde rekenaars op hun bierviltje dat van de 5.427 mensen die de afgelopen week positief testten, er 2998 mensen thuis zitten die het virus niet bij zich dragen.

Kan dit kloppen? Geeft al dat testen op dit moment dan wel betrouwbare informatie? Hoe gaan ze bij het RIVM met deze testwerkelijkheid om?

„In theorie klopt die berekening”, zegt viroloog Chantal Reusken van het RIVM. Zij onderzoekt de betrouwbaarheid van coronavirustests. „Maar in de praktijk van de teststraten zit het anders.” Op haar werkkamer in Bilthoven tovert ze op haar computerscherm een tabel in het programma Excel tevoorschijn. Daarin kan ze vrij variëren met de percentages van de testkenmerken (de specificiteit en de sensitiviteit) en van de prevalentie, en zo de positief voorspellende waarde uitrekenen bij elk van die combinaties.

De specificiteit van de test waarmee in teststraten gekeken wordt of iemand het coronavirus bij zich draagt, de PCR-test (de polymerasekettingreactie test), is erg hoog volgens Reusken: zeker 99 procent, misschien zelfs 99,5 procent. „Het is de meest betrouwbare test die er nu is.” De gevoeligheid (sensitiviteit) van de test is lastiger te bepalen. Die hangt van veel dingen af, zegt ze. „Om te beginnen het verloop van de infectie. Je ontwikkelt gemiddeld genomen drie tot vijf dagen na een infectie symptomen, en de piek van virusproductie ligt rond de dag dat je symptomen krijgt. De gevoeligheid van de PCR is dus ook het hoogste op dat moment. Maar niet iedereen laat zich direct op de eerste dag testen.”

Daarnaast hangt de gevoeligheid onder meer af van hoe ernstig ziek iemand is - hoe zieker hoe meer virus - en van hoe goed het monster is afgenomen, bewaard en getransporteerd. „Er moet celmateriaal mee uit de keel en neus, dus de teststraatmedewerker moet niet te kinderachtig schrapen.” Al met al is de gevoeligheid van de PCR-test op zijn best 85 procent als het monster rond die eerste ziektedag is genomen, zegt Reusken.

Onnodig thuiszitten

„Wat fout gaat in de berekening is de gekozen prevalentie”, zegt Reusken. Die geeft aan hoe vaak een ziekte voorkomt. Dat is lastig te bepalen, en is op elk moment en op elke plaats weer anders. „Covid-19 komt op dit moment weinig voor. Daarom testen we niet willekeurig de hele bevolking, maar een subgroep: alléén mensen met verkoudheidsklachten die kunnen wijzen op dit coronavirus.” Binnen die groep zou, afgaande op de testresultaten van de afgelopen week, 3 procent van de 180.000 geteste mensen het virus hebben. Dan is de positief voorspellende waarde 84 procent. Daarmee zouden van de 5.427 deze week positief geteste mensen er 868 mensen thuis zitten terwijl ze geen corona hebben. Geen duizenden, maar toch een flink aantal. Reusken: „Het wrange is dus: hoe meer het virus circuleert, hoe minder mensen onterecht thuis zitten.”

De GGD’s doen voor een deel bron- en contactonderzoek dat niet nodig is, beaamt Reusken. „Dat is onvermijdelijk. Het is wat het is.”

’Ga niet als je geen klachten hebt’

Oplossingen voor deze biostatistische valkuil vol zinloze quarantaines zijn er niet. Hertesten gebeurt niet bij grote screeningsonderzoeken zoals dit, daar is geen beginnen aan, zegt Reusken. Samenvoegen van testmonsters zal er volgens haar niet voor zorgen dat de fout-positieve score naar beneden gaat. Reusken: „Het belangrijkste is het gedrag van mensen: ga zo snel mogelijk als je verkoudheidsklachten hebt naar de teststraat, en ga niet als je geen klachten hebt.” En thuiszitten terwijl je test misschien fout-positief was? „Dat doe je voor de samenleving. You take one for the team.”

Het vervelende effect van een lagere prevalentie kan ook weer de kop opsteken in de herfst. Dan zullen meer mensen last krijgen van verkoudheidsklachten en zich laten testen. Het aandeel van de mensen die Covid-19 hebben zal dan relatief kleiner worden in de groep die zich laat testen, met als gevolg dat de positief voorspellende waarde verder keldert.

Moeten we dan wel zo veel testen? „Het is een afweging van kosten en opbrengsten”, zegt biostatisticus Goeman. „Een paar maanden geleden zaten we met zijn allen in quarantaine, besmet of niet. Nu zit een aantal mensen wellicht onnodig thuis. Wat weegt dat op tegen het aantal mensen dat ongemerkt met Covid-19 rondloopt en het kan verspreiden? Vanuit het perspectief van iemand die wellicht onnodig thuis zit voelt dat vervelend, maar vanuit het perspectief van de samenleving is dat helemaal zo slecht niet. Het is nog steeds een minder draconische maatregel dan een hele stad of een heel land op slot zetten.”