Opinie

Een kreupel onderzoek naar amputaties

Deed een chirurg in Breda echt meer grote amputaties tijdens de lockdown? En wat was de rol van carnaval?

Cecile Janssens

‘Aanvankelijk zou er dan een teen worden geamputeerd, maar nu hebben ze tot hoger moeten amputeren.” Zo beschreef internist Hannah Visser op NPO Radio 1 de gevolgen van de coronacrisis voor amputaties aan de hand van bevindingen uit een recente studie. Presentator Tijs van den Brink vond dat begrijpelijk, maar ik had mijn twijfels. Want hoe weten onderzoekers welke operaties patiënten ondergaan zouden hebben als de lockdown er niet was geweest?

In de begindagen van de coronacrisis vond ik uitspraken van allerlei experts lastig in te schatten. Zijn ze gebaseerd op kennis of is het opinie? Dat is nog steeds zo, al wordt het grijze gebied helderder. Als experts naar wetenschappelijk onderzoek verwijzen om een opmerkelijke uitspraak kracht bij te zetten, dan denk ik: opinie. Veel coronaonderzoek is van matige kwaliteit en studies met opzienbarende conclusies vallen vaak door de mand. Met kennis prik je daar doorheen.

Het gesprek tussen Van den Brink en Visser ging over een studie van het Amphia Ziekenhuis in Breda. Daar was het vaatchirurg Lijckle van der Laan opgevallen dat hij sinds de lockdown steeds meer grote amputaties deed. Hij besloot dat te onderzoeken en liet zijn team de patiëntendossiers lichten van alle vaatoperaties tussen 16 maart en 30 april. In 2020, 2019 en 2018.

Uitgesteld doktersbezoek

In 2020 onderging 42 procent van de patiënten een grote amputatie en in de jaren daarvoor was dat 18 procent en 15 procent. Van de patiënten met vaatlijden had 90 procent ernstige wonden die niet meer wilden helen en dat was 41 procent en 48 procent in eerdere jaren. Omdat slechts twee patiënten positief testten voor het coronavirus kon Covid-19 de ernstigere klachten niet verklaren. Het moest dus de lockdown zelf zijn. Door de lockdown stelden patiënten hun doktersbezoek uit en waren zij er ernstiger aan toe wanneer ze eenmaal kwamen.

Die verklaring klinkt logisch, maar er zijn in onderzoek vaak meerdere logische verklaringen. Als onderzoekers moet je die alternatieven uitsluiten in je statistische analyses of al redenerend aannemelijk maken dat ze onwaarschijnlijk zijn. En daarin schoot de studie tekort.

Uit de onderzoeksgegevens bleek bijvoorbeeld dat er in 2020 geen patiënten waren met milde klachten. Nul. Deze patiënten hadden hun afspraak vast afgezegd of vervangen door een telefonisch consult. Maar als patiënten met milde klachten wegblijven dan stijgen automatisch de percentages van grote amputaties en ernstige klachten, ook zonder dat die in aantallen toenemen.

Ook in aantallen waren er meer grote amputaties in 2020 dan daarvoor, maar dat is niet vanzelfsprekend een stijging. Als het totaal aantal patiënten toegenomen zou zijn, zonder lockdown, dan neemt ook het aantal grote amputaties toe. De onderzoekers telden 54 patiënten in 2018, 29 in 2019, en 2020 zat daar met 38 patiënten precies tussen in. Die aantallen zijn te klein en de onderlinge verschillen te groot. Wat we voor 2020 hadden kunnen verwachten blijft ongewis.

Het grillige verloop in het aantal patiënten komt wellicht omdat het zuiden elk jaar z’n eigen lockdown heeft. In 2018 werd carnaval gevierd van 10-13 februari, in 2019 van 2-5 maart, en in 2020 van 22-25 februari. Opmerkelijk: hoe korter de onderzoeksperiode volgde op carnaval, hoe minder patiënten er geopereerd werden.

Twijfelen aan onderzoek

Je moet hier vraagtekens zetten bij de opzet van het onderzoek. Had de onderzoeksperiode beter elk jaar op een andere datum kunnen beginnen, bijvoorbeeld 3 weken na carnaval? Waarom begon het onderzoek op de dag dat premier Rutte de lockdown aankondigde? Heeft een lockdown meteen effect op amputaties? Verergeren wonden zo snel? Stonden de operaties in de eerste weken niet al gepland? Hoeveel gecancelde kleine operaties werden grote amputaties binnen zes weken? Wat is de wachttijd voor operaties?

Of de conclusie van een onderzoek hout snijdt, valt of staat met hoe rigoureus je als onderzoekers probeert om je eigen bevindingen te doorgronden, om te begrijpen waarom je waarneemt wat je waarneemt. En daarin moet je, zoals Marieke Lucas Rijneveld zo treffend zegt, onverbiddelijk zijn, jezelf geen hand boven het hoofd houden, niet sparen.

Je mag vooraf een sterk vermoeden hebben over de stijging in het aantal grote amputaties, maar je wetenschappelijke uitgangspunt is dat het er niet meer zijn dan in voorgaande jaren. Wanneer je dan toch meer amputaties observeert, dan moet je eerst twijfelen aan je onderzoek. Was de studieduur te kort? Te vroeg na de lockdown? Te dicht na carnaval? Was één ziekenhuis wellicht niet representatief? Zit er wellicht een fout in de statistiek?

Door de crisis hebben onderzoekers weinig tijd om vooraf over dit soort vragen na te denken en om plannen bij te sturen, maar dat tijdsgebrek veegt de vragen niet van tafel. Het stelt ze uit. De vragen komen achteraf en als de resultaten dan wankelen, overtuigen ze niet langer als ondersteuning voor uitspraken of beleid. Dat alsnog proberen zet de geloofwaardigheid van de wetenschap onder druk. De hand moet in eigen boezem. Onverbiddelijk.

Cecile Janssens is hoogleraar translationele epidemiologie aan Emory University in Atlanta.