Nee, het virus is niet weg. Maar er zijn lichtpuntjes

SARS-CoV-2 Het coronavirus heeft Nederland sinds een half jaar stevig in zijn greep. Het wachten is op een vaccin. Toch zien wetenschappers niet alles somber in en gloort er een beetje hoop.

Verpleegkundigen op de corona-afdeling van de intensive care in een ziekenhuis op Goeree-Overflakkee in april.
Verpleegkundigen op de corona-afdeling van de intensive care in een ziekenhuis op Goeree-Overflakkee in april. Foto Ilvy Njiokiktjien

Nog maar een half jaar geleden, eind februari, bereikte de coronapandemie Nederland. Het nieuwe coronavirus greep om zich heen, er waren zoveel besmettingen en ziekenhuisopnames dat het land in lockdown moest, en de vooruitzichten waren somber. Alle hoop was, en is, gericht op een vaccin dat de maatschappij uit de put trekt. Nu, een half jaar later, hebben we geleerd beter met het virus te leven. En op sommige fronten staan we er nu beter voor. Ondanks de niet aflatende dreiging van Covid-19 gloort er een beetje hoop. Vier lichtpuntjes.

1

Coronapatiënten zijn nu beter te behandelen

Er is „reden voor optimisme” over de behandeling van ernstig zieke coronapatiënten in het ziekenhuis. Dat zegt Evert de Jonge, hoofd van de intensive care van het LUMC in Leiden. „De situatie is nu anders dan in het begin. In april en mei hadden we patiënten met ernstige longontsteking aan de beademing liggen. We wisten niet wat we ermee aan moesten.”

Nu krijgen coronapatiënten in een vroege fase van de ontsteking al dexamethason toegediend, een corticosteroïde die de ontstekingsreactie dempt. „We geven het al wanneer opgenomen patiënten extra zuurstof nodig hebben, dus nog voordat ze op de IC belanden. Een Britse studie laat zien dat het middel de sterfte aan Covid-19 met bijna 20 procent doet afnemen.”

Ook krijgen coronapatiënten nu standaard een verhoogde dosis medicijnen die trombose moeten voorkomen, zegt De Jonge: „We zijn nu extra alert op stollingsproblemen en longembolieën. Dat waren veelvoorkomende complicaties bij Covid-19. Ten derde is er nu ook een virusremmer, remdesivir, die een bewezen gunstig effect heeft op het beloop van de ziekte.”

Middelen waarvan gehoopt werd dat ze zouden werken, maar die dat niet waarmaakten, zoals hydroxychloroquine, zijn inmiddels afgevallen. „Ik denk dat de patiënten die het destijds hebben gekregen daardoor geen slechtere prognose hebben gehad. Maar deze middelen hadden wel bijwerkingen, dus het is gunstig dat we die niet meer gebruiken.”

Zullen mensen met corona in vergelijking met een half jaar geleden al met al minder ernstig ziek worden, sneller opknappen en minder risico lopen aan de ziekte te overlijden? Dat is volgens De Jonge nog niet te zeggen. „Bij de eerste golf hadden we grote aantallen coronapatiënten. Nu zijn het er relatief weinig, dat is niet vergelijkbaar. Ik durf niet goed te voorspellen hoe het zal gaan bij een eventuele tweede golf.”

De Jonge denkt ook dat de behandeling verbeterd is door de ervaring die het medisch personeel opdeed. Ook is het ziekenhuis logistiek beter voorbereid. „Destijds moesten we acuut opschalen en een beroep doen op artsen en verpleegkundigen die geen ervaring hadden op een IC. Het was best lastig dat in goede banen te leiden. Daarom heeft het LUMC nu een extra opleidingstraject met basistrainingen voor personeel van andere afdelingen.”

De Jonge denkt dat zijn ziekenhuis een eventuele tweede golf in het najaar goed aankan. „Tenminste, als die niet groter wordt dan de eerste. Maar onze uitgangspositie is nu veel beter. Mensen weten meer, en er zijn geen grootschalige evenementen met tienduizenden mensen.”

2

Jongeren zijn minder gevoelig voor het coronavirus

Hoe ernstig ziek iemand wordt na een besmetting, bleek voor een belangrijk deel samen te hangen met de leeftijd. Ouderen zijn extra gevoelig omdat zij vaker onderliggende gezondheidsproblemen hebben en hun immuunsysteem zwakker is. Nog altijd zijn ouderen de kwetsbare groep, blijkt uit de epidemiologische weekstaat van het RIVM. De helft van de opgenomen patiënten is 68 jaar of ouder, van de overleden patiënten was de helft 83 jaar of ouder. Nu verzorgingshuizen genoeg beschermingsmiddelen hebben en veel alerter zijn op besmettingen, worden uitbraken eerder ingedamd.

In plaats daarvan raken nu veel meer jongvolwassenen besmet. Zij hebben veel meer sociale contacten en lopen daardoor meer risico op besmetting. Hoewel ook jongeren serieuze gezondheidsklachten kunnen overhouden aan Covid-19, lijkt de ziektelast bij veruit de meesten beperkt. Hoe dat precies komt is nog niet duidelijk. Mogelijk verloopt de infectie mild doordat hun afweer sterker is.

3

Groepsimmuniteit is misschien dichterbij dan we dachten

Als voldoende mensen afweer hebben tegen het coronavirus, kan het zich niet gemakkelijk verder verspreiden. Deze groepsimmuniteit bereik je door blootstelling van de bevolking aan het echte virus of door vaccinatie. Het punt waarop dit bereikt is, is te schatten met een vuistregel. Daarmee stelden wetenschappers aan het begin van de pandemie dat 60 tot 70 procent van de mensen immuun moet zijn om de verspreiding van dit coronavirus te stoppen. Een aantal epidemiologen komt op basis van modellen uit op een lager aandeel. De Zweedse wiskundige Tom Britton komt uit op 43 procent, theoretisch epidemioloog Gabriela Gomes uit Oxford in een nog niet officieel gepubliceerde studie zelfs op 10 of 20 procent.

Tussen de één en twee miljoen Nederlanders hebben de infectie nu gehad, schatten wetenschappers, onder wie arts-microbioloog Marc Bonten. Dat zou betekenen dat 6 tot 12 procent van de zeventien miljoen Nederlanders een vorm van afweer heeft.

In gebieden waar Covid-19 hevig heeft gewoed – zoals Lombardije en New York – en ook in plaatsen waar veel lokale verspreiding was door bijvoorbeeld carnaval – zoals in het Limburgse Kessel – zou al een veel groter deel van de bevolking antistoffen kunnen hebben. Zou het geschatte Nederlandse percentage al bescherming kunnen bieden en de verspreiding afremmen? Of die hogere lokale immuniteit in zwaar getroffen gebieden?

„Die 10 tot 20 procent van Gomes, en die 43 procent van Britton, moet je met een flinke korrel zout nemen”, zegt theoretisch epidemioloog Hans Heesterbeek van de Universiteit Utrecht. „De schatting van de kudde-immuniteit op basis van die vuistregel gaat ervan uit dat alle mensen even vatbaar en besmettelijk zijn, en dat iedereen met iedereen contact kan hebben. Dat is natuurlijk nooit zo. De één heeft veel contacten, de ander bijna geen. Sommige mensen zijn vatbaarder dan andere, zo zijn er meer verschillen. Het is dus geen verrassing dat het percentage waarschijnlijk in werkelijkheid lager ligt.”

In deze tracker volgt NRC de koplopers in de race om een coronavaccin

In het echt is de verdeling van besmette mensen ook ongelijkmatig. Op sommige plaatsen zijn veel mensen besmet, op andere weinig.

„Deze onderzoekers nemen elk weer andere aspecten van die variatie mee in hun modellen”, zegt Heesterbeek. „Maar zaken als vatbaarheid of blootstelling zijn niet te meten, alleen maar te schatten. Pas later in de epidemie zie je hoe realistisch het model is.”

Je moet je bovendien niet blindstaren op dat percentage, zegt hij. „Zelfs als je die 43 of 70 procent haalt, is dat geen garantie dat iedereen beschermd is, als de mensen die immuun zijn niet op een nette manier door de samenleving zijn verdeeld. Ook bij mazelen, waar kudde-immuniteit bij een vaccinatiegraad van 95 procent optreedt, is die er nog niet doordat er relatief besloten gemeenschappen zijn die zich niet laten vaccineren. In de zogeheten Bible Belt is geen afweer tegen die ziekte. Als daar een geïnfecteerde binnenkomt, heb je toch weer een uitbraak.”

„Bovendien, voordat we overal ter wereld boven die 20 of 40 procent zitten, hebben we nog heel wat golven te gaan. Maar dat je daar eerder bent dan bij de 60-70 procent is duidelijk”, aldus Heesterbeek. We kunnen er dus toch iets aan hebben, aan die plekken waar al lokaal kudde-immuniteit is ontstaan, denkt hij. „Alles is meegenomen: elke besmetting die geweest is, maakt de volgende moeilijker.”

4

Niet-geïnfecteerde mensen hebben soms al afweer tegen Covid-19

Mogelijk hebben al meer mensen een vorm van afweer tegen het coronavirus dan gedacht. Uit onderzoek blijkt dat niet alleen de aanmaak van antistoffen, maar ook de activatie van zogeheten T-cellen nodig is voor een goede bescherming tegen een corona-infectie.

T-cellen zijn witte bloedcellen met een belangrijke taak in de afweer tegen ziekteverwekkers: ze ruimen geïnfecteerde cellen op en vormen uiteindelijk, samen met andere afweercellen, een geheugen voor een ziekteverwekker.

Recente studies uit de VS en Singapore tonen aan dat mensen die besmet waren, niet alleen antistoffen maar ook T-cellen tegen het coronavirus maakten. En ook dat sommige niet-geïnfecteerde mensen al T-celafweer hádden tegen het nieuwe coronavirus dankzij een eerdere besmetting met een van de onschuldige coronavirussen die verkoudheid veroorzaken. Die lijken op sommige vlakken op dit nieuwe coronavirus, waardoor het afweergeschut ook dat herkent: er is dan sprake van kruisreactiviteit.

Bovendien lijken mensen die wél besmet waren, maar geen of slechts milde klachten hadden, óók T-cellen tegen het coronavirus te hebben, zelfs wanneer ze geen aantoonbare hoeveelheden antistoffen hadden. Dat wijst recent gepubliceerd Zweeds onderzoek uit. Antistoffen tegen SARS-CoV-2 blijven misschien niet altijd lang aanwezig in het lichaam. Maar dat sluit niet uit dat er immuungeheugen is opgebouwd dat het lichaam kan beschermen tegen een nieuwe infectie. Bij sommige mensen die een herbesmetting hadden opgelopen, waarover onlangs werd bericht, bleek de tweede keer de ziekte zonder symptomen te verlopen, of met milde.

Welke onderdelen van de afweer een infectie met het SARS-CoV-2-virus nu precies opwekt, hoelang die afweer aanhoudt, en welke aspecten belangrijk zijn voor bescherming tegen een volgende infectie: het is allemaal nog niet goed bekend. Onder andere de huidige grote studies met kandidaatvaccins, zullen daar meer inzicht in gaan geven.

Naschrift 3/9/2020: In een eerdere versie van dit artikel stond dat het Zweedse onderzoek naar T-cellen nog niet officieel gepubliceerd was. Dat is het per 14 augustus wel en is hierboven aangepast.