Voor een jonge arts is het ziekenhuis niet altijd een veilige plek

Het is midden in de nacht, een zwangere vrouw ligt te puffen op een ziekenhuisbed. De weeën volgen kort op elkaar, ze is klaar om te persen. Basisarts Marleen doet bloedonderzoek en ziet dat dit kindje er zo snel mogelijk uit moet. Ze weet, vertelt ze later, ik heb nog vijftien minuten. Als de baby dan niet gehaald is, loopt het kind mogelijk hersenschade op. „De vacuümpomp”, schiet door haar hoofd. „Die heb ik misschien nodig, als persen niet lukt.” Maar die pomp heeft ze nog nooit gebruikt.

De basisarts belt de gynaecologe. Zij is de eindverantwoordelijke. „Er is hier een kind in nood en ik heb geen vacuümpompervaring”, zegt ze. De gynaecologe reageert: „Probeer eerst maar eens te persen.” Als ze heeft opgehangen, voelt Marleen zich niet serieus genomen. Lukt het persen niet, dan komt de gynaecologe te laat voor de vacuümpomp.

Twee jaar geleden rondde Marleen (26) haar opleiding geneeskunde af. Van de ene op de andere dag is zij basisarts, en werkt ze als ‘anios’: arts niet in opleiding tot specialist. Opeens loopt zij niet meer mee als co-assistent, maar draagt zij zelf de verantwoordelijkheid voor patiënten. De eerste maanden voelen alsof ze in het diepe wordt gegooid. Tegelijkertijd complexe bevallingen begeleiden, toezicht én overzicht houden. Ze moet taken uitvoeren waar ze zich nog niet bekwaam genoeg voor voelt.

De druk op jonge artsen is groot, blijkt uit het deze vrijdag gepubliceerde rapport ‘Hoe zit jij in je vel?’ . Artsenorganisatie De Jonge Dokter deed in samenwerking met onderzoeks- en adviesbureau Sardes onderzoek naar werkdruk en werkplezier van 622 jonge artsen.

Vorig jaar november bleek uit cijfers van de Vereniging van Artsen Automobilisten (VvAA) al dat één op de vijf jonge dokters kampt met een burn-out. Ze maken lange – en veel – werkdagen door personeelstekort en administratieve rompslomp. Maar onder de oppervlakte speelt ook de hiërarchie in ziekenhuizen mee. Die zorgt ervoor dat niet alle aniossen zich durven uitspreken en dat versterkt de werkdruk, vertellen negen aniossen in interviews afgenomen vóór de corona-uitbraak.

Zwijgcultuur

Op de kraamafdeling is de moeder aan het persen en persen. Het hoofdje komt langzaam tevoorschijn. Marleen haalt het kindje binnen de vijftien minuten. Hij leeft gelukkig. Maar, denkt ze, eigenlijk had de gynaecologe hier moeten zijn.

De ochtend na het incident kaart Marleen tijdens de overdracht de situatie aan bij de andere gynaecologen. „Ik voelde me onveilig.” Uit de zaal klinkt: „Maar je mag áltijd bellen, hè?” In plaats van erkenning leggen artsen het probleem bij haar: „Jullie aniossen moeten de drempel niet zo hoog maken om te bellen.” Dat bellen, het vragen om hulp, is een lastige kwestie voor aniossen, vertellen ze.

De cultuur in dit ziekenhuis – ergens midden in Nederland – is niet goed, dacht Marleen. Een zwijgcultuur. Een cultuur waar een taboe op fouten maken ligt. Hierom heeft ze zich aangesloten bij artsenorganisatie De Jonge Dokter. Inmiddels hebben bijna vierhonderd jonge dokters zich verenigd om „het onbespreekbare in de zorg bespreekbaar te maken„ én „een veilige plek te creëren waar jonge dokters hun vragen en onzekerheden kunnen delen”, zoals de website meldt.

Twee jaar geleden richtte Mia Wessels (26) De Jonge Dokter op, samen met basisarts Wouter van Dijk, nu promovendus in het UMC Utrecht. Wessels rijdt net naar huis van haar werk op de spoedeisende hulp (SEH) van Treant Zorggroep in Hoogeveen, als ze haar verhaal vertelt aan de telefoon. „Ik heb bewust voor dit ziekenhuis gekozen: de werkcultuur is hier goed.”

Als co-assistente in een ander ziekenhuis staat Wessels op een dag aan het bed van een dertienjarig meisje. Het meisje heeft opvallende vlekken over haar hele lichaam. Ze ligt in haar ondergoed. Samen met Wessels staan er nog acht andere artsen, vrijwel allemaal mannen. Wessels ziet hoe ongemakkelijk het meisje zich voelt, pakt een stoel en legt haar hand op het bed naast het meisje.

Op de gang krijgt ze enorm op haar donder van haar supervisor. In het bijzijn van de andere artsen zegt ze: „Zo doen we dat niet. Wij hangen niet over patiënten heen.”

„Het voelde voor mij onmenselijk”, zegt ze nu. „Waarom geef je op deze manier feedback?”

Dit kan anders, dacht Wessels. Ze praat met meerdere aniossen, sluit zich aan bij een project in het UMC Utrecht om de veerkracht van jonge dokters (in opleiding) te vergroten en vindt een mentor, een medisch specialist, die haar helpt om haar gedachten over De Jonge Dokter te vormen. Wanneer ze zegt: „Ik wil de cultuur én hiërarchie aanpassen in het ziekenhuis”, moeten artsen vaak hardop lachen. „Succes meisje”, zeggen ze dan.

Bijzondere buikklachten

In een klein ziekenhuis in de Randstad staat een 28-jarige anios op de spoedeisende hulp op het punt haar baas te bellen. Een jong meisje ligt op haar afdeling met ernstige buikpijn. Bijzondere buikklachten. Wat voor buikklachten precies? „Als ik dat vertel, ben ik bang dat het verhaal naar mij te herleiden is”, antwoordt ze.

Een angst die veel aniossen voelen. Ze zijn bang dat ze niet – of moeilijker – op een opleiding komen voor een specialisme, als ze zich negatief uitlaten over hun werkplek. Zo kreeg een anios de reactie van een specialist: „Jij wilt toch dit specialisme doen? Dan zou ik je mond houden als ik jou was.” Want de ‘bazen’, zo noemen ze de medisch specialisten, bepalen uiteindelijk of ze kinderarts, neuroloog of chirurg mogen worden: zij geven de referenties af en selecteren aniossen voor de schaarse opleidingsplekken.

Precies dit mechanisme heeft nog een andere uitwerking op aniossen. Ze vinden het soms moeilijk om hulp te vragen aan – of zich kwetsbaar op te stellen tegenover – hun bazen: ze zijn bang om niet goed genoeg gevonden te worden.

Op de spoedeisende hulp laat de assistent een echo maken van de buik van het meisje. De diagnose is niet meteen duidelijk, dus belt ze de verantwoordelijke chirurg voor een overleg. Aan de andere kant van de lijn klinkt: „Sjezus, hoezo weet je dit niet? Met deze voorgeschiedenis moet je daar áltijd aan denken.”

De chirurg komt zonder medeweten van de anios naar de afdeling spoedeisende hulp en onderzoekt de patiënt. Ze overlegt niet meer, negeert de jonge dokter en reageert kortaf. De assistent vindt dit lastig. Het is toch haar patiënt? Zij moet nog de administratie afhandelen en de ontslagbrief schrijven. Wat schrijf je op, als de chirurg niet vertelt wat zij onderzocht heeft?

„ Het was intimiderend”, vertelt de anios in een koffietent. Ze komt net uit een week nachtdiensten en heeft nu een compensatieweek.

„Ik had inderdaad meteen aan dit ziektebeeld moeten denken. Maar dat kun je ook anders zeggen”, vervolgt ze: „Ik ben in het ziekenhuis om te leren. En eigenlijk is negentig procent van mijn collega’s aardig en behulpzaam. Het zijn maar een paar specialisten die de sfeer verzieken.” Juist met die minderheid maakt ze elke dag situaties mee waarin ze wordt afgeblaft. Soms schreeuwen specialisten, soms kleineren of schelden ze.

Na dit incident twijfelt de anios: zal ik dit aankaarten, of niet? Er is een systeem in het ziekenhuis waar je klachten kan indienen volgens de procedure ‘veilig incident melden’. Maar ze wil eigenlijk niet klikken. Aan de andere kant, dit gedrag creëert onveilige situaties op de werkvloer. „Er is een hoge drempel om te bellen. Het gevaar is dat je daardoor langer zelf „doordoktert”.”

Zelf ‘doordokteren’ heeft ze nooit gedaan. „Dat durf ik niet”, zegt ze. Wel doet ze soms onderzoeken bij een patiënt die niet perse nodig zijn, voordat ze een specialist belt. Om te voorkomen dat ze wordt uitgefoeterd.

Uiteindelijk besluit ze toch een klacht in te dienen. Later hoort ze dat die is besproken in het team van specialisten. Eerder werkte ze als beginnend basisarts op de interne geneeskunde. „Daar was een laagdrempelige sfeer, waar ik me absoluut nooit schuldig voelde om vragen te stellen.”

Onaardige gesprekken

Smalle gangen van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht leiden naar de artsenkamer op de spoedeisende hulp. Annemarie van der Velden (38) werkt hier als SEH-arts. „Hiërarchie speelt inderdaad een grote rol bij de werkdruk onder aniossen”, vertelt Van der Velden. „De hoger ervaren werkdruk komt onder andere door de onuitgesproken verwachtingen naar elkaar toe. Medisch specialisten realiseren zich soms niet hoe basisartsen naar hen kijken en wat de impact is van wat zij zeggen.”

Op haar afdeling helpen specialist en basisarts vaak samen een patiënt. Zo houd je de drempel laag en kan een anios makkelijker iets aansnijden. Het is anders als je een onbekende specialist moet bellen. „Dan hoor je soms verhalen over onaardige gesprekken.”

Lees ook: druk zijn is voor artsen nog steeds statusverhogend (opinie)

„Maar stel je voor”, vervolgt Van der Velden. „Je bent chirurg, internist of cardioloog. Vijftien keer in één nacht rinkelt die telefoon. Elk uur. Zelfs de vriendelijkste artsen kunnen dan chagrijnig of onaardig klinken.”

„En, het is ook hoe je het brengt als anios. We brainstormen er nu over dat aniossen standaard zeggen : ‘Hoi, ik ben Pietje. Ik werk nu drie maanden als anios.’ Dan weten specialisten ook wie ze aan de lijn hebben.”

De cultuur verandert al, benadrukt Van der Velden. Twintig jaar geleden een professor tegenspreken? Dat kon niet. Haar generatie groeide op met een ander soort geneeskundeopleiding: vooral gericht op medisch inhoudelijke kennis, competenties en kunde. Nu krijgen artsen de gehele opleiding door communicatie- en feedbacktrainingen. Het is al veel gewoner om zaken op de werkvloer te benoemen zonder dat hier een oordeel aan vastzit.

„Natuurlijk is het nog niet waar we willen zijn”, zegt Van der Velden. „Maar artsen die vasthouden aan hiërarchie zijn een uitstervend ras. Op die mores zitten jonge artsen niet meer te wachten.”

Dat de onderlinge verhoudingen veranderen, is ook zichtbaar tijdens de coronacrisis. Medisch specialisten zijn verontwaardigd dat alleen verpleegkundigen de bonus van 1.000 euro ontvangen: Hoe zit het met de aniossen en aiossen, artsen in opleiding, vragen verschillende medisch specialisten zich af. Een internist-oncoloog schrijft in een LinkedIn-bericht: „Zij zijn de rots in de branding geweest. Ze draaien extra diensten, steunen angstige besmette patiënten en klagen nooit.”

Het perfectionisme van deze generatie maakt het moeilijk om hulp te vragen of problemen aan te kaarten

„Het bewustzijn en de waardering blijken nu”, reageert anios Marleen van de gynaecologie. „Of de onderlinge verhoudingen daadwerkelijk veranderen, moet de tijd leren.” Aniossen ervaren soms nog weinig ruimte voor het openlijk uitspreken van hun onzekerheden, het vragen naar feedback en het maken van fouten. „Maar”, zegt ze, „dat ligt niet alleen aan de specialisten.”

Zo wordt er op haar afdeling een fout gemaakt: een kraamvrouw wordt „vergeten” door de behandelend artsen. Totdat de patiënte flauwvalt. De verantwoordelijke gynaecologe wil dit tot op de bodem uitpluizen en stuurt een mail rond aan alle artsen van de afdeling: „Wáár is dit gebeurd? Wíé heeft dit gedaan?” Na een paar vrije dagen werkt Marleen weer. Als ze samen met drie co-assistenten en een basisarts is, spreekt de gynaecologe haar aan: „Jij was degene die dit wist. Hoezo heb je dít en dát niet gedaan?”

Marleen voelt zich aan de schandpaal genageld ten overstaan van haar collega’s? „Ook al zat ik fout, dit kan anders”, zegt ze.

Bij vervelende situaties op de werkvloer -zoals gemaakte fouten of ervaren intimidatie- kunnen aniossen terecht bij een vertrouwenspersoon. Maar sommigen zeggen dit niet te weten, of weten niet wáár ze moeten zijn.

Op de tiende verdieping van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht zit vertrouwenspersoon en decaan Ruud Kleyweg. Samen met drie collega’s probeert hij aniossen te bereiken. Met een bericht op intranet of door het aanspreken van artsen op de werkvloer. Maar ook door een enquête over werkdruk te houden, intervisiegroepen op te zetten en het organiseren van bijeenkomsten waar aniossen feedback geven aan specialisten.

„Het is, voor zover ik weet, echt jaren geleden dat in dit ziekenhuis aniossen zijn uitgekafferd door een specialist”, zegt Kleyweg. Dertig jaar geleden begon hij hier als neuroloog. Als hij toentertijd hoorde over zo’n incident, stapte hij meteen op zijn collega af en zei: „Dit moet je niet nog eens flikken.”

„Een enkele keer komt een anios nog naar me toe, omdat die zich niet durft uit te spreken vanwege zijn opleidingsplek”, zegt Kleyweg. „Maar over het algemeen horen we dat hier een veilige sfeer hangt.”

Marleen besluit na een week zelf naar de gynaecologe te stappen. Met tranen in de ogen en trillende handen legt ze uit hoe onprettig ze de manier van handelen van haar baas had ervaren. Het incident kon ook besproken worden in de groep, als leermoment. In plaats van een mail rond te sturen met: „Wíé heeft dit gedaan?” De volgende dag komt de gynaecologe naar Marleen toe. Ze had slecht geslapen vanwege hun gesprek en was blij dat ze haar hier op aansprak.

In de hoofden van aniossen staan specialisten soms op een onbereikbaar voetstuk. Maar dit blijkt niet altijd te stroken met de realiteit. Voor een deel ligt het probleem ook bij de jonge dokters zelf, erkent Marleen. Het perfectionisme van deze generatie maakt het moeilijk om hulp te vragen of problemen aan te kaarten. „Je wilt het graag zelf doen. Zelf die patiënt helpen.”

„Als anios is het soms best een eenzaam bestaan”, vult Mia Wessels van De Jonge Dokter aan. „Je werkt onregelmatig. Je wilt het heel goed doen, en bent bang om het niet goed te doen. Voor sommigen zijn collega’s ook concurrenten voor opleidingsplekken. En het niet durven uitspreken maakt ook eenzaam.”

Niet met volle blaas rondlopen

„Ook is er weinig persoonlijke begeleiding”, onderstreept Wessels. Artsen ondertekenen gewoonlijk een contract van 36 uur plus 10 uur educatie. Uiteindelijk werken ze gemiddeld 9 uur per week over, krijgen geen cent voor die 10 uur educatie en eigenlijk ook geen onderwijs. De overdracht – het dagelijks overlegmoment met co-assistenten, aniossen, aiossen en medisch specialisten – wordt gezien als een leermoment. Maar volgens Wessels ga je daar echt niet zo snel iets vragen. „Je voelt aan alles dat dit niet het juiste moment is. Je wilt niet die arts zijn die moeilijk doet.”

Op de spoedeisende hulp van het Albert Schweitzer Ziekenhuis blikt SEH-arts Van der Velden terug. Als anios stond ze twintig jaar geleden ’s nachts vaak alleen op een afdeling en kreeg patiënten met massaal bloedverlies of een acute hartaanval binnen. Ze belde de specialist om ‘in huis’ te komen, naar het ziekenhuis, maar die zei dan: ‘Zet het protocol maar in. Succes. Ik hoor wel of de patiënt over vier uur nog leeft.’ „Nu is dat echt anders. De jongste onervaren arts ontvangt geen acute hartaanval zonder de specialist.”

Ook de zorg voor de anios zelf is beter dan vroeger, volgens Van der Velden. „Dat verbetert de kwaliteit van de zorg. Je moet eten, drinken en niet met een volle blaas rondlopen. Ik blijf dit ook herhalen tegen mijn aniossen. Soms vergeten zij te eten.”

En er is meer: in het Diakonessenhuis Utrecht testten ze een jaar geleden voor het eerst een proefcoachingstraject met twaalf aniossen. Samen met een coach zoeken ze tijdens drie gesprekken uit wie ze zijn op de werkvloer: welk opleidingspad past bij mij? Wat zijn mijn sterke punten? Wessels gaat zo’n traject introduceren bij meerdere ziekenhuizen. Naast De Jonge Dokter vervolgt ze haar missie vanuit Metanoia, het eerste online platform voor persoonlijke ontwikkeling in de zorg. Ze lanceert een podcast ‘Humanizing Healthcare’, biedt coaching aan en ontwikkelt online cursussen, met thema’s als keuzes maken, feedback geven en conflictmanagement .

Lees ook: Na ‘honeymoonfase’ eist het virus zijn tol bij zorgverleners

Systeem onder druk

De prangende vraag is of de coronacrisis veranderingen in een stroomverstelling brengt. De anios gynaecologie valt de afgelopen maanden in op de intensive care, als runner van de verpleegkundigen. Ineens ziet ze ernstig zieke patiënten, liggend op hun buik. Een verpleegkundige. Een echtpaar. „Het is gek om te zien. Maar ook indrukwekkend.”

Na een dag werken staan klinisch psychologen klaar voor het personeel. Zij vragen hoe het gaat en of ze ergens bij kunnen helpen. „Ook zijn we gekoppeld aan een buddy. Ineens word ik gebeld met de vraag: ‘Joh, hoe gaat het nu?’”, vertelt Marleen. „Het zou fijn zijn als dit structureel verandert. Zodat bazen en collega’s altijd naar je omkijken. Dat je een eigen coach hebt. Dat je jezelf de vraag leert stellen: voel ik me vandaag fit genoeg?”

„Eigenlijk is het bizar”, zegt Wessels, „door de extreme druk op de zorg wordt nu pas zichtbaar dat het systeem al lange tijd onder druk stond. We draaien altijd al overuren. Niet alleen nu.” Door de telefoon klinkt een knipperlicht. Links, rechts, ze is bijna thuis. „Mijn hoogste doel: een systeem creëren waarin menselijkheid centraal staat van zowel de patiënt als de zorgverlener zelf. Ik wil jonge dokters samenbrengen en hun stem laten horen. De stem van de generatie die ziet wat er mogelijk is.”