Opinie

Behandelingen ‘onzinnig’ noemen simplificeert ziekte

Zorgkosten De zorg wordt weggezet als spilziek. Maar de vraag ‘Moeten we dat wel doen?’ wordt al altijd gesteld, schrijft .
De Spoedeisende hulp van het Academisch Medisch Centrum.
De Spoedeisende hulp van het Academisch Medisch Centrum. Foto Lex van Lieshout/ANP

Deze zomer is de langverwachte discussie opgelaaid over marktwerking in de zorg. Dat werd hoog tijd. Nu is gebleken dat er in de coronacrisis honderdduizenden niet-coronagerelateerde doktersbezoeken mínder hebben plaatsgevonden dan normaal, is het idee ontstaan dat een groot deel van die gemiste zorg kennelijk niet zo vreselijk nodig is.

Zorgadviesbureau Gupta berekende in april dat door corona honderd- tot vierhonderdduizend gezonde levensjaren verloren zijn gegaan door niet-verrichte zorg. Dat zijn duizelingwekkende aantallen, die onderstrepen dat in ieder geval een deel van de gewoonlijk geleverde zorg wel degelijk zinnig is – gelukkig maar. Elke arts weet daarentegen ook: een deel van de doktersbezoeken en behandelingen die normaal gesproken plaatsvinden is wel degelijk overbodig. Dat dat het directe gevolg is van perverse prikkels van artsen die betaald krijgen per verrichting, zoals NZa-bestuursvoorzitter Marian Kaljouw eerder in NRC suggereerde, is echter te kort door de bocht.

In de praktijk bevindt de noodzaak van een behandeling zich ergens op een schaal van grijstinten die loopt tussen absoluut nodig (‘zonder deze operatie bent u binnen tien minuten dood’) en absoluut onnodig (‘dit niet hinderlijke, eigenlijk niet zichtbare goedaardige bultje ga ik er niet uitsnijden’). Alles daartussenin is in mindere of meerdere mate een afweging die patiënt en dokter samen maken. Een niet-levensreddende behandeling kan toch nodig zijn ter verlichting van klachten, om schade op de lange termijn te voorkomen, of omdat de patiënt het graag wil. Dat heet gedeelde besluitvorming, een concept dat prominent op alle agenda’s staat als manier om kwaliteit van zorg te verbeteren en – ironisch genoeg – om onzinnige zorg te verminderen. Meer dan ooit worden kosten en baten van een behandeling voor de individuele patiënt afgewogen. ‘Moeten we dat wel doen’ is een zin die in ieder geval in mijn wereld bij elke casus de revue passeert.

De neiging van niet-medici om hele categorieën behandelingen als ‘onzinnig’ te bestempelen, is een simplificatie van ziekte en in bijna alle gevallen pertinent onjuist. Natuurlijk zijn er voorbeelden van behandelingen die na gedegen onderzoek niet nuttig blijken te zijn. Bij de overgrote meerderheid van op het eerste gezicht niet-essentiële behandelingen, is het echter een afweging die verschilt per patiënt. Een fitte vijfenzeventig jarige die door een liesbreuk beperkt wordt in fietsen en wandelen, met een wens tot correctie van de liesbreuk, zou ik opereren. Door de coronacrisis gaat hij niet naar de huisarts en wordt dus niet verwezen naar de chirurg. De enige meetbare schade is kortere fietstochten op de Strava-app. Kun je dan concluderen dat de liesbreukoperatie dus onzinnige zorg is? Natuurlijk niet.

Lees ook: Toezichthouder: financiering zorg moet fundamenteel anders

Patiënten van operaties afpraten

Daarnaast bepalen veel meer factoren hoeveel verrichtingen een ziekenhuis per jaar doet. Ook zonder corona zijn er in alle ziekenhuizen wachtlijsten, moeten operaties afgezegd worden vanwege tekort aan OK-personeel of omdat er te weinig verpleegkundigen en daardoor te weinig bedden zijn. Kortom: de productie wordt beperkt door andere factoren dan de indicatiestelling door de arts – nog los van de plafond-afspraken met de zorgverzekeraars. Iemand extra op de lijst zetten voor een operatie betekent dus vooral een langere wachtlijst, en niet direct meer inkomsten.

Ten slotte moeten we niet het aandeel in zorgconsumptie van de patiënten zelf vergeten. Het is vanzelfsprekend de taak van de arts om patiënten te beschermen tegen onnodige onderzoeken en behandelingen. Maar soms voelt het alsof ik hele spreekuren bezig ben om patiënten van een operatie af te praten. In een maatschappij waarin je met drie muisklikken een boek uit Amerika laat komen, is het moeilijk te verkopen dat het hele scala aan fancy onderzoeken en scans die in een ziekenhuis in theorie mogelijk zijn, níét à volonté aan te vinken zijn. Dat gesprek kost elke dag weer veel energie, waarna Kaljouws woorden rauw op het dak van de zorgverlener vallen.

Dit alles neemt niet weg dat er perverse prikkels zijn. Veel meer dan specialisten die met opzet onzinnige zorg zouden leveren, gaat de huidige complexe financiering van zorg het doorvoeren van systematische verbeteringen en efficiëntieslagen tegen. Efficiënter werken wordt namelijk niet of nauwelijks beloond. Artsen hebben wat mij betreft de plicht om er met z’n allen voor te zorgen dat de zorgkosten niet alle perken te buiten gaan. Maar als ik dezelfde kwaliteit zorg kan leveren voor een lagere prijs, verliest mijn ziekenhuis inkomsten. Als iemand met een gebroken pols tijdens een routine-gipswissel alleen de gipsmeester ziet en geen arts, krijgt het ziekenhuis minder geld van de zorgverzekering voor exact dezelfde behandeling. Als je bovendien de patiënt op de eerste hulp een brace geeft die hij er zelf af kan halen na een paar weken, krijgt het ziekenhuis een nog lagere vergoeding, amper genoeg voor de kosten van röntgenfoto en brace. Zo worden initiatieven tot efficiëntere zorg ontmoedigd.

Dit is een van de redenen dat marktwerking in de zorg niet werkt. Een ziekenhuis moet tegelijk zorgkosten besparen en overeind blijven. De enige manier waarop het efficiënter kan worden zonder financieel te verliezen, is door in de gewonnen tijd extra behandelingen uit te voeren. En dat brengt ons terug bij af.

Reageren

Reageren op dit artikel kan alleen met een abonnement. Heeft u al een abonnement, log dan hieronder in.