Hoe Nederland bedolven werd onder de beademingsmachines

Zomerserie De Vondst Veel van de haastig aangekochte en nieuw ontworpen beademingsmachines die tijdens de coronapiek zijn aangekocht, werden nooit gebruikt. Er was paniek – dus ze moesten en zouden er komen. „Daar zaten geen grenzen aan.”

Illustratie Midas van Son

Een stofzuigermotor, of de motor van een ruitenwisser van een vrachtwagen. Anders misschien het ventilatortje van de airconditioning van een autostoel. En een blaasbalg – kun je daar geen beademingsapparaat mee bouwen?

Half maart, twee weken nadat de eerste coronabesmetting in Nederland is vastgesteld en het aantal besmettingen groeit, regent het plannen om het dreigend tekort aan beademingsmachines op te lossen. Deze apparaten kunnen levens redden, omdat ze Covid-19-patiënten van zuurstof voorzien als hun zieke longen tekortschieten.

Ook ziekenhuizen improviseren. Ze verplaatsen beademingsapparaten van de operatiekamers naar de intensive care (IC), gebruiken apparatuur uit trainingslokalen en ambulances, lenen machines van defensie. Maar om het aantal IC-bedden uit te breiden van 1.150 naar 2.400, zijn nog veel meer beademingsapparaten nodig.

De Nederlandse overheid probeert, net als andere landen die getroffen zijn door de pandemie, uit alle macht de capaciteit te vergroten. De voorraden blijken uitgeput. „We stonden met de rug tegen de muur”, herinnert Diederik Gommers zich. De Rotterdamse anesthesioloog-intensivist adviseerde, samen met collega’s van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, het ministerie van Volksgezondheid op het hoogtepunt van de coronacrisis en was lid van het Outbreak Management Team.

Gommers: „Er was absoluut paniek. Vandaar dat er koste wat kost beademingsmachines moesten komen. Daar zaten geen grenzen aan.”

Voor de ontwikkeling van nieuwe apparaten wordt een versneld goedkeuringstraject in het leven geroepen. Zo verwerft Demcon uit Best, een bedrijf dat al het belangrijkste onderdeel van een beademingsapparaat levert aan andere fabrikanten, in april in Nederland toestemming voor het gebruik van een machine die ze zelf hebben afgebouwd. Normaal gesproken duurt die procedure veel langer.

Het ministerie van Volksgezondheid (VWS) geeft 100 miljoen euro uit aan 4.000 beademingsapparaten, inclusief onderdelen en transport. Deze machines zijn tot nu toe niet of nauwelijks ingezet. Zo staan 500 Demcon-machines te wachten in een magazijn.

Ook koopt VWS 70 apparaten van het Eindhovense Ventinova – ruim 30.000 euro per stuk. Deze machines zijn gecertificeerd maar niet eerder ingezet op Nederlandse IC’s – wel elders in Europa. En het ministerie schaft 80 exemplaren aan van een experimenteel apparaat dat de TU Delft in sneltreinvaart ontwikkelde.

Lees ook ook dit verhaal over de strijd om schaarse middelen: In alle landen zie je het: eigen patiënt eerst

Ongeschikt

Over de inzetbaarheid van duizend Philips-apparaten die VWS kocht, twijfelen artsen op de IC hardop. De eerste zending komt eind maart in Nederland aan. Een paar dagen later uiten intensivisten zich zeer kritisch in een artikel op onderzoekssite Follow The Money. Waarom koopt VWS Philips-spullen die niet op Nederlandse IC’s gebruikt worden? En waarom klopte het ministerie niet eerst aan bij de gerenommeerde leveranciers, zoals Hamilton, Dräger of Maquet? Die hadden VWS al vroeg gewaarschuwd te bestellen, omdat Nederland anders onderaan de orderlijst dreigde te komen.

Een woordvoerder bevestigt dat het ministerie van VWS in de tweede helft van februari een „eerste signaal van experts” kreeg dat de vraag naar beademingsapparatuur wereldwijd toenam. Maar volgens het departement drong het besef van schaarste pas half maart door, toen ziekenhuizen probeerden beademingsmachines te kopen om de IC-capaciteit te vergroten. „We zijn toen direct overgegaan tot inkoop.”

VWS „belde de hele wereld rond” en liet zich adviseren door een expertteam van klinisch fysici, intensivisten en medisch technologen van de NVIC, de Federatie Medisch Specialisten en ErasmusMC.

Geen gefröbel

„De spullen zijn aangeschaft door mensen die niet gehinderd waren door kennis van beademingsapparatuur”, zegt een intensivist die anoniem wil blijven. Hij vertelt over gehannes met de zuurstofaansluiting van de Philips-machines, onduidelijke Amerikaanse maateenheden en gebrek aan de benodigde plastic slangen. „Mijn collega’s en ik willen dezelfde spullen hebben als die we nu gebruiken, waarmee we kunnen doen wat we moeten doen voor die patiënten. Geen rotzooi, gefröbel of houtje-touwtjeoplossingen. Dat is levensgevaarlijk, we zijn geen technici.”

Meerdere beademingsspecialisten en intensivisten, uit diverse ziekenhuizen, die NRC sprak, hebben nog twijfel of de aangekochte spullen wel geschikt zijn voor de behandeling van Covid-19.

Voor zieke, kwetsbare longen is veel complexere apparatuur nodig, zegt Wim Togni. De 64-jarige IC-verpleegkundige is gespecialiseerd in beademingssystemen en leidt rond over de afdeling van het OLVG in Amsterdam waar een paar maanden geleden tientallen doodzieke Covid-19-patiënten lagen.

„De tube gaat door je keel langs de stembanden. Dan blazen we een ballonnetje op ter afsluiting, zodat er geen lucht gaat lekken.” Hij demonstreert de werking op een kunstlong: „We beginnen bijvoorbeeld met 40 procent zuurstofpercentage, 20 slagen per minuut, per slag 400 milliliter. Daarna passen we het aan per patiënt.”

Philips leende drie beademingsapparaten uit aan het OLVG, zegt Togni: „Die hebben we op de normale intensive care neergezet, maar nooit gebruikt en uiteindelijk teruggestuurd. „Als je moet bijkomen van een hartoperatie, kan dat prima met zo’n apparaat van Philips”, zegt Togni. „Maar een patiënt met zieke longen heeft een meer geavanceerde behandeling nodig.”

Onzekere factor

Diederik Gommers is het daar niet mee eens. „We hebben de eerste lading Philips-apparaten in het Erasmus getest. Toen bleek dat je ze echt kunt inzetten op de intensive care. De apparaten bieden voldoende druk, die belangrijk is voor behandeling van Covid.”

Waar Gommers wel over twijfelde, was dat de Philips-machines maar één slang hebben in plaats van een gescheiden systeem voor in- en uitademing. „Dan blaas je lucht met het virus de ruimte in. Maar dat kon met een filter worden verholpen.

„In die tijd hadden we het over overleven”, zegt Gommers. „En dat kon je met dit apparaat absoluut. Bij het Erasmus MC hadden we op het toppunt meer dan 90 beademingsplekken. Hadden we moeten opschalen naar 150 of 170 bedden, dan hadden we de Philips-spullen zeker ingezet.”

Hij begrijpt dat IC-artsen geschrokken reageerden. „In een fase waarin je zenuwachtig of angstig bent, wil je zoveel mogelijk zekere factoren creëren, dus liefst ook de apparatuur gebruiken die je gewend bent. Maar voor die spullen stonden we achteraan in de rij.”

Dat VWS Philips-beademingsmachines bestelde, was een pragmatische keuze: de spullen lagen op voorraad in de VS, terwijl andere fabrikanten tijd nodig hadden om de productie te verhogen. VWS bestelde bijvoorbeeld ook 300 machines bij Hamilton, die 40.000 euro per stuk kosten.

Gommers: „Er is nooit gezegd: we bestellen het DAF’je in plaats van de Mercedes. We moesten zo snel mogelijk apparatuur krijgen. We waren bang dat we mensen met de hand zouden moeten beademen, zoals in de poliotijd in de jaren vijftig.”

Lees ook: De beademingsmachine is opeens een massaproduct geworden

De tweede golf

VWS verwacht dat het overgrote deel van de bestelde beademingsmachines op 1 oktober – wellicht vóór een tweede coronapiek – binnen is. Nederland heeft nu een flinke noodvoorraad. Ook in andere landen, zoals India, de VS en het VK, lijken tekorten aan beademingsapparaten omgeslagen in een overschot en worden haastig geproduceerde machines geëxporteerd.

Bij een volgende coronagolf zal de beademingsmachine een minder centrale rol spelen, verwacht Diederik Gommers. Door voortschrijdend medisch inzicht is de behandelingsmethode aangepast. „We dachten in het begin, op basis van informatie uit China, dat we te maken hadden met een ernstige longontsteking, veroorzaakt door het virus. Maar eind maart, begin april zagen we dat zuurstoftekort in het bloed ook door een tromboseachtige verschijnsel kon ontstaan.”

De aanvankelijke aanpak – vroeg intuberen en veel druk geven – bleek niet voor alle patiënten geschikt. Gommers: „Voor sommige patiënten is beademing de heilige graal, maar er is ook een aantal patiënten, blijkt achteraf, van wie je je kan afvragen of ze überhaupt aan de beademing hadden gemoeten. We zouden nu proberen die beademing uit te stellen, kijken hoe het nu gaat en pas op het laatste moment intuberen.”

Gommers schat dat de helft van de patiënten de trombosevariant heeft. „Het zou goed kunnen dat je hen juist moet ontstollen en helemaal niet aan de beademing moet leggen. In dat geval hebben we veel minder beademingsplekken nodig.” Of daadwerkelijk 50 procent van de patiënten geen beademing meer nodig zal hebben, durft hij niet te zeggen.

Daarnaast is er is een nieuwe behandeling waardoor minder beademingsmachines nodig zijn. Uit Brits onderzoek blijkt dat patiënten die in een vroege fase dexamethason toegediend krijgen, een steroïde, minder extra zuurstof en beademing nodig hebben en minder snel op de IC terechtkomen.

Gommers: „Dat gaan we ook proberen. We weten niet hoe groot de tweede golf zal zijn, maar we zullen het in ieder geval anders aanpakken.”

Productiehulp uit vijf hoeken

Beademingsapparaten geven de patiënt een mengsel van gewone lucht en pure zuurstof. Belangrijk is dat ze voldoende instelmogelijkheden hebben en genoeg druk leveren om de longen bij uitademing open te houden. De meest complexe machines passen zich automatisch aan als de patiënt zelf begint te ademen.

Voor nieuwe ontwerpen gold een lijst met minimumeisen die door de Britse toezichthouder MHRA was opgesteld en door de EU werd overgenomen. Een versnelde goedkeuringsprocedure moest de Rapidly Manufactured Ventilator Systems ook snel inzetbaar maken.

De medische wereld is zwaar gereguleerd en de ontwikkeltijd van een geavanceerde beademingsmachine bedraagt al snel tien tot vijftien jaar. Daar gaat veel klinisch onderzoek aan vooraf. Vandaar dat niet alle goedbedoelde initiatieven uit andere sectoren de eindstreep haalden.

Initiatief 1
De autoindustrie

Illustratie Midas van Son

„Ruitenwissermotoren van DAF Trucks kunnen levens redden”, kopte een Belgische site. De vrachtwagenfabrikant haalde de pers met een aanbod om duizend van zulke motoren te leveren aan FabLab van de Vrije Universiteit in Brussel. Daarvan zijn er honderd geleverd, waarmee vijftig prototypes zijn gebouwd. Na de eerste tests bleek dat een „meer geavanceerde update” nodig is.

Meer autofabrikanten boden hun hulp aan. Ford onderzocht of de ventilator van de stoel-airco geschikt was voor beademingsapparatuur. GM koos een andere benadering: de autoproducent hielp fabrikant Hamilton een nieuwe productielijn in te richten voor beademingsmachines in de VS.

Initiatief 2
Het ziekenhuis

Hugo Touw, intensivist van het Nijmeegse Radboudumc hielp mee met de VentilatorPAL Pro, een „open-source ventilator voor de behandeling van Covid-19 patiënten”. Het is een mechanische variant op de blaasbalg, gebaseerd op ontwerp van technische universiteit MIT, te bedienen met een app. Er zijn dertig prototypes gebouwd, vertelt Touw vanuit Suriname. Daar is hij aan het werk om de coronacrisis te lijf te gaan. „De machine is klaar voor productie en prima geschikt als noodoplossing.”

De VentilatorPAL bleek geen vervanging voor een beademingsmachine en zou daarvoor geen goedkeuring krijgen. Daarom is het apparaat van naam en klasse veranderd: het is nu de FRD-e (spreek uit: Freddy), een assistent voor de bediening van de handmatige beademingsballon. Kosten: circa 2.000 euro.

Initiatief 3
De universiteit

Illustratie Midas van Son

Op de TU Delft werkten studenten aan project OperationAIR, voor een machine die gebruikt kan worden voor geïntubeerde patiënten. Jaap Harlaar, hoogleraar klinische technologie, begeleidde hen. „We ontwikkelden een snel te produceren noodapparaat, de AirOne, om tijdelijk de capaciteit op te krikken. Binnen drie weken was er een werkend prototype dat aan de MHRA-eisen voldeed.”
De AirOne kreeg geen versnelde CE-goedkeuring maar was er volgens de keuringsinstantie wel dichtbij. Volgens Harlaar nam het „gevoel van urgentie” af tijdens het project omdat de beperkende maatregelen effect hadden. In overleg met VWS was er aanvankelijk op 500 machines ingezet – à 8.000 euro per stuk - maar werden er later minder besteld. Er zijn uiteindelijk 80 machines geleverd. Die staan nu „ergens in opslag”.

Initiatief 4
De toeleverancier

Illustratie Midas van Son

Illustratie Midas van Son

Het Nederlandse bedrijf Demcon Macawi leverde sinds 2014 beademingsmodules aan fabrikanten. Dat is de kern van zo’n machine, waaraan alleen ombouw en scherm toegevoegd werden, in de vorm van een laptop. „En een batterij erin en een stekker eraan”, zegt Ben van den Elshout, technisch ontwikkelaar. Met dertig tot veertig mensen werkte hij enkele weken dag en nacht, ook voor de medische goedkeuring. Er zijn 500 DemcAir machines gemaakt – kosten: circa 12.000 euro. Volksgezondheid heeft ze gekocht, maar Demcon heeft ze nog in opslag.

Initiatief 5
De stofzuigerfabrikant

Illustratie Midas van Son

Op 15 maart kreeg James Dyson, uitvinder en oprichter van het gelijknamige elektronicaconcern, een telefoontje van de Britse premier Boris Johnson. Of hij 10.000 beademingsapparaten kon leveren. Dyson, bekend van de stofzuigers, stak 20 miljoen pond (22 miljoen euro) in de ontwikkeling van de CoVent. Een team van 450 mensen was ermee bezig totdat de opdracht werd afgeblazen; de Britse overheid had voor haar ‘Ventilator Challenge’ gekozen voor een andere fabrikant.

„Dit product had het verschil kunnen maken”, zegt een van de ontwerpers in een promotiefilmpje. Daarin valt een CoVent van anderhalve meter hoogte op een betonnen vloer, bij wijze van test: „Hij doet het nog.” Ondanks latere medische goedkeuring is de CoVent niet in productie genomen.