Wanneer moet je spreken van onzinnige zorg?

Marktwerking in de zorg Ziekenhuizen leveren volgens de Nederlandse Zorgautoriteit te veel „onzinnige zorg” – een gevolg van „perverse prikkels”. Is dat zo? NRC interviewde vijf mensen die in de zorg werken of erbij betrokken zijn.

Foto iStock

De ‘marktwerking’ in de ziekenhuiszorg kreeg de laatste weken veel kritiek. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zei dat medisch specialisten en ziekenhuizen te veel „onzinnige zorg” leveren omdat ze worden betaald per verrichting.

Een grote groep artsen schreef op hun beurt een manifest, waarin ze vereenvoudiging van het systeem bepleiten. Er is te veel bureaucratie – om kosten en ingrepen te verantwoorden – zeggen zij. Te veel regels. Ze riepen op eerlijk te zijn dat niet alle zorg nuttig is en hopen dat de politiek de discussie over ‘overbehandeling’ van patiënten wil aangaan.

Intussen had de efficiënte Nederlandse ziekenhuiszorg ertoe geleid dat er maar zo’n 1.000 intensivecarebedden zijn. Dat was minder dan in andere landen en veel te weinig voor de vele ernstig zieke coronapatiënten.

Lees ook dit verhaal over het triageprotocol: Geef zorgverleners en jongeren voorrang bij extreme drukte op de IC

Ziekenhuizen werden ineens gedwongen samen te werken en patiënten onderling te verdelen. Dat was jarenlang niet gebeurd, doordat ze geacht worden met elkaar te concurreren en dus juist níét samen te werken.

Tijdens de coronacrisis bleek ook dat honderdduizenden mensen die anders in deze voorjaarsmaanden naar de dokter waren gegaan niet gingen, uit angst voor besmetting. Zo erg als dat misschien leek, wás het in de praktijk niet altijd. Sommige pijnen en vlekken verdwijnen gewoon vanzelf.

Tegelijkertijd luidden cardiologen en oncologen al tijdens de coronacrisis de noodklok over dreigende gezondheidsschade. Zij moeten nu talloze operaties en behandelingen inhalen.

De bestuursvoorzitter van de NZa, Marian Kaljouw, zag in de coronacrisis het bewijs dat niet alle behandelingen nodig zijn en dat veel meer zorg digitaal zou kunnen plaatsvinden. Ze koppelde het ook aan het systeem van marktwerking en de financiering per uitgevoerde behandeling. De zorg is door deze „perverse prikkels” te veel „een verdienmodel” geworden, vindt Kaljouw. In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid onderzoekt de NZa deze zomer hoe de zorg anders en efficiënter gefinancierd kan worden.

NRC interviewde vijf betrokkenen, die ieder vanuit hun eigen expertise over ‘onzinnige’ zorg nadenken. Een huisarts, een medisch specialist, een ziekenhuisdirecteur, een zorgverzekeraar en een Kamerlid.

‘De patiënt gaat naar een kliniek en eist achteraf een verwijzing’

Stella Zonneveld, huisarts en medisch directeur Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam

Foto David van Dam

Stella Zonneveld is huisarts in Amsterdam. „Sinds de ‘marktwerking’ bestaat, zijn er steeds meer zorgaanbieders gekomen. Ze zijn klein en efficiënter dan het ziekenhuis, dus de verzekeraars moedigden dat aan. Maar aanbod schept vraag. Het zijn vooral zelfstandige behandelcentra, die gespecialiseerd zijn in één ding: hartklachten of knieën en gewrichten of de huid. Hun zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar en ís vaak ook prima, maar ze doen ook allerlei dingen die onnodig zijn.

„Hoe meer er zijn, des te moeilijker het is voor ons huisartsen om in te schatten wie precies waar zit, wat die partij écht goed doet, en of die onzinnige, overbodige dingen doet. Vroeger was dat voor mij duidelijker. Ik kende gewoon de specialisten in het ziekenhuis.”

Je kunt toch alleen naar zo’n specialistische kliniek als de huisarts je verwijst? „Ja, maar de ene huisarts is daar strenger in dan de ander. En de ene patiënt is veeleisender dan de ander. Als er écht iets lijkt te zijn met het hart, bijvoorbeeld, dan wil je dat iemand snel terecht kan, dus zeg je: ‘ga maar even door de hart-straat’. Dan is de patiënt een halve dag zoet: bloed prikken, een echo, een inspanningstest.”

Of de patiënt heeft pijn in de knie en gaat naar een zelfstandige orthopeed. Zonneveld: „Voor je het weet, is de scan gemaakt. Soms onnodig.” Dan verwijst de huisarts toch niet? „Dat is lastig. De patiënt zegt: ‘Ik heb al gebeld, ik heb alleen nog een briefje nodig’.”

Sommige klinieken adverteren in de krant, vertelt Zonneveld. „Ze houden zelfs ‘open dagen’. Dan krijgt de patiënt te horen wat hij ‘nodig’ heeft én krijgt hij afspraken en eist hij achteraf een verwijzing van de huisarts.” Zo is er langzaam steeds méér ‘zorg’ ontstaan, waarvan steeds meer mensen vinden dat ze er recht op hebben.

Samen met een van de grote ziekenhuizen in Amsterdam, het OLVG, zijn de huisartsen nu tele-consulten aan het ontwikkelen tussen medisch specialisten en patiënt. „Als iemand bijvoorbeeld pijn heeft in zijn been, wat lijkt te komen door zenuwuitval op één plek, dan wil hij meteen naar het ziekenhuis, naar de neuroloog. Maar we kunnen nu een goede onderbouwde vraag aan de neuroloog stellen, digitaal, die daar tijd voor heeft en met een advies komt. Daardoor hoeft lang niet iedereen gezien te worden, maar weet de patiënt wel dat er zorgvuldig is nagedacht.”

Een huisarts heeft gemiddeld tien minuten voor elk gesprek op zijn spreekuur. De één is in zes minuten klaar, de ander in een kwartier. „Soms hebben we echt meer tijd nodig. Het gevolg kan ook zijn dat we alle medische opties doornemen en juist besluiten om níéts te doen, of weinig. Dat kost tijd.”

Het grote verschil met medisch specialisten is dat huisartsen al een vast bedrag krijgen voor elke ingeschreven patiënt. „Hierdoor is de prikkel om productie te draaien verminderd.” Ze krijgen daarnaast een klein bedrag per consult.

‘Het sentiment is juist: niet te véél doen’

Peter Paul van Benthem, voorzitter Federatie Medisch Specialisten

Foto David van Dam

De coronacrisis heeft Peter Paul van Benthem duidelijk gemaakt dat een arts kiest voor zijn patiënt, en niet voor het geld. De voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) noemt het voorbeeld van een zijn collega’s, een KNO-arts uit Breda, die zijn praktijk sloot en ging helpen op de longafdeling. „Hij sneed zichzelf daarmee financieel in de vingers, maar had die intrinsieke motivatie.”

Van Benthem is geërgerd over het pleidooi van de NZa om alle medisch specialisten in loondienst te nemen omdat dit kosten zou besparen. Zeventig procent van de artsen werkt al in loondienst, benadrukt hij. De medisch-specialistische bedrijven hebben volgens hem bovendien veel innovatie gebracht. „Ze hebben veel contact met partijen buiten het ziekenhuis, zoals huisartsen en specialistische klinieken. Dat zorgt voor de juiste zorg op de juiste plek, de grote wens van de politiek.” De specialisten uitkopen kost ook nog eens miljarden, zegt Van Benthem.

De voorzitter van de FMS bestrijdt ook dat verkeerde productieprikkels nu tot veel onnodige zorg leiden, zoals de NZa stelt. Van Benthem wijst op de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, die ervoor moeten zorgen dat uitgaven van ziekenhuizen juist niet meer groeien. „Ik hoor bij al die afspraken het woord productie niet, maar eerder het sentiment: we moeten niet te veel doen jongens, want dat levert alleen meer kosten op.” Van Benthem herkent wel dat het aantal ziekenhuisbezoeken desondanks hoog blijft, wat tot kosten leidt.

De NZa zag in het wegvallen van de zorgvraag tijdens de coronacrisis het bewijs dat een deel van de geleverde zorg in Nederland onnodig is. Voorbarig, vindt Van Benthem. „Er waren 600.000 minder verwijzingen naar het ziekenhuis. Als dokter denk ik dan meteen: daar zijn ongelukken gebeurd.” Hij weet niet of er te veel onzinnige zorg in het systeem zit.Hij ergert zich aan de manier waarop erover gesproken wordt, alsof je makkelijk een lijstje zou kunnen maken van behandelingen die niet nuttig zijn. „Instituten als de NZa doen net alsof een behandeling na een kritisch wetenschappelijk artikel direct geschrapt kan worden. Nee, dan gaan wij dokters duiden en kijken of we iets aan de behandeling kunnen aanpassen. En vragen we ons af: moeten we nog aanvullend onderzoek doen? De manier waarop de NZa naar spreadsheets kijkt, doet geen recht aan waar wij de hele dag mee bezig zijn.”

Van Benthem is ervan overtuigd dat digitale zorg door de coronacrisis een vlucht zal nemen. Op veel plekken is volgens hem nog veel te verbeteren. „Er zijn nog weinig goede faciliteiten, het beeldbellen ging nu met eigen smartphones en soms slechte kwaliteit.” Praten over uitslagen en behandelopties kan prima vaker digitaal, denkt hij. Maar hij ziet ook beperkingen van digitale zorg. „Als KNO-arts kijk ik toch graag fysiek in dat ontstoken oor.”

‘Van marktwerking bleef niets meer over’

Peter van der Meer, bestuursvoorzitter Albert Schweitzer ziekenhuis

Foto Merlin Daleman

„Vaak is het zwart-wit: ben je voor of tegen marktwerking? Maar pure marktwerking bestaat helemaal niet in de zorg.” ‘Gereguleerde marktwerking’, zo luidt het jargon. Officieel is een ziekenhuis een bedrijf. Maar, zegt Peter van der Meer: „Er worden veel voorwaarden gesteld aan hoe je dat runt. Bij een normaal bedrijf is een rendement van tussen de 10 en 12 procent gezond. Bij een ziekenhuis is dat onmogelijk te behalen.”

Nog zo’n vraag: is hij voor of tegen vrij gevestigde medisch specialisten? „Mij maakt het niet uit of medisch specialisten in loondienst zijn. Als de prikkel dat ze meer geld krijgen als ze meer mensen behandelen er maar uitgaat.”

Van der Meer zou liever zien dat betaald wordt op basis van kwaliteit en preventie. En niet met allerlei ingewikkelde kwaliteitsindicatoren, maar zo simpel mogelijk.

Volgens Van der Meer heeft de corona-uitbraak duidelijk gemaakt hoe afhankelijk het ziekenhuis eigenlijk is. Van huisartsen, verpleeghuizen en andere ziekenhuizen in de regio. Er werd bijzonder innig samengewerkt, ook met de burgemeesters, GGD’en en gemeenten. „Van marktwerking bleef niets meer over.” Zo werden uitgebreide afspraken gemaakt met huisartsen over wanneer een aandoening ernstig genoeg was om patiënten door te sturen naar de overvraagde ziekenhuizen. En vingen verpleeghuizen (voormalige) coronapatiënten op na hun ziekenhuisverblijf.

Bij samenwerking van deze orde was het ziekenhuis vroeger tegen de mededingingsregels van de Autoriteit Consument & Markt opgelopen. Niet dat er níéts mocht. Afspraken tussen ziekenhuizen over ingewikkelde oncologische zorg konden bijvoorbeeld wel. „Maar zodra het ging over gangbare zorg, werd het lastiger. Wij zouden graag afspraken maken met andere ziekenhuizen over cardiologiezorg. Dat vinden we vanuit medisch oogpunt het beste. Wij zeggen het liefst: patiënten met zulke klachten linksaf, als ze dat hebben rechts. Tegelijk snap ik wel dat de mededingingsautoriteit dan zegt: zijn jullie niet de markt aan het verdelen? Afgelopen maanden kon veel onder de vlag ‘corona’, maar zodra het gaat over andere typen zorg denk ik dat we de reflex hebben: mag dat wel?”

De coronacrisis heeft Van der Meer veel geleerd over samenwerking in de regio. Tegelijk ziet hij de neiging van het ministerie van Volksgezondheid om meer regie te nemen. Zo wordt overwogen om patiënten vanuit een centraal punt te blijven verdelen tussen de intensive cares. „Een logische reflex in een crisis”, zegt Van der Meer, „maar ik vind dat niet verstandig. Wij merkten dat bedden in de praktijk vaak toch gewoon werden verdeeld op basis van onderlinge contacten, ondanks de pogingen het centraal aan te sturen. Samenwerken in de regio, dat werkt het beste.”

‘Er is altijd wel een arts die ‘ja’ zegt’

Joep de Groot, bestuursvoorzitter zorgverzekeraar CZ (3,7 miljoen verzekerden)

Foto Merlin Daleman

„Wij hebben een solidair systeem in Nederland: alle medische zorg wordt vergoed voor iedereen. Als de patiënt meer zorg vraagt, is er altijd wel iemand die het oplost – altijd wel ergens een arts die ‘ja’ zegt. Dat geeft spanning, want daardoor wordt het geheel steeds duurder.”

Juist de ziekenhuizen, zegt Joep de Groot, hebben de laatste jaren enorm hun best gedaan om de kosten te beteugelen. „Daar hebben we landelijk afspraken over gemaakt en dat is ook gelukt.”

Toch, zegt De Groot, is de maatschappij als geheel de medische zorg steeds meer als consumptiegoed gaan beschouwen. „We moeten van ‘what’s the matter?’ toe naar ‘what matters to you?’ Stel het doel van de patiënt voorop en kijk wat aan professionele hulp nodig is. Anders is de vraag naar zorg oneindig. Die beweging is belangrijk, want de zorg is geen Albert Heijn waar je met je eigen geld heen gaat en kunt kiezen wat je wilt.”

Zorgverleners worden betaald per verrichting en hebben er dus belang bij zo veel mogelijk te doen. „Bij CZ werken we steeds vaker met een ‘aanneemsom’ voor een heel ziekenhuis, zodat de verschillende afdelingen of Medisch Specialistische Bedrijven [30 procent van de medisch specialisten zit in zo’n MSB] niet hoeven te vrezen voor omzetverlies als ze minder behandelingen doen. Met één ziekenhuis hebben we een contract voor tien jaar. Dat geeft rust. Als arts en patiënt dan samen besluiten om iets níét te doen, hoeft de arts niet bang te zijn voor de omzet.”

Het gesprek tussen arts en patiënt is echt belangrijk: wat wilt u nog? Daar moeten ze ook de tijd voor krijgen en nemen. Wilt u die chemo wel, of die operatie of die bestralingen? Dat kun je niet altijd in tien minuten bespreken – de tijd die voor een consult staat. Soms is daar meer tijd voor nodig.”

Patiënten kunnen steeds vaker thuis worden geholpen, in plaats van dat ze naar het ziekenhuis moeten. Dat is prettig voor de patiënt – die hoeft niet te reizen – maar ook minder duur. De Groot: „We stimuleren een omkering van het proces. Niet iedereen met een chronische ziekte om de zo veel tijd naar het ziekenhuis laten komen voor een controle, maar mensen zelf thuis hun waarden laten bekijken [bloeddruk, suikergehalte, etcetera]. De verpleegkundige kijkt mee via de computer. Alleen als er iets relevants verandert of als de patiënt dat wil, hoeft de dokter in actie te komen.” De ene patiënt zal zelf naar het ziekenhuis komen, de ander zal aan beeldbellen genoeg hebben. „Het hoeft niet voor iedereen altijd hetzelfde te zijn.”

‘Samenwerking financieel belonen’

Corinne Ellemeet, Tweede Kamerlid GroenLinks

Foto David van Dam

Ze was positief verrast dat de NZa – als toezichthouder toch ook de hoeder van de regels rond marktwerking – durfde te stellen dat de zorg te veel een verdienmodel is geworden. Het is wat Corinne Ellemeet, zorgwoordvoerder van GroenLinks, ook al jaren ziet. „Leidt die prikkel om maar meer te behandelen wel tot betere zorg voor de patiënt? Er is een efficiëncydenken in het systeem geslopen, om te voorkomen dat we ooit nog wachtlijsten krijgen. Maar heel veel verrichtingen doen is niet altijd in het belang van de patiënt.”

Ellemeet vroeg twee jaar geleden in een initiatiefnota aandacht voor overbehandeling. Ze deed de oproep kritischer te kijken naar het eindeloos doorbehandelen of altijd maar automatisch opereren van kwetsbare ouderen. Tijdens de coronacrisis gingen huisartsen het gesprek met ouderen aan of een IC-opname nog wel zinvol zou zijn. Ellemeet is voorstander van dit soort gesprekken, maar vond ze middenin de crisis „een beetje ongelukkig”. „Het doel van zulke gesprekken is goed. Maar de aanleiding was nu een dreigend beddentekort op de IC, dat vond ik ingewikkeld. Juist buiten de crisis moeten arts en patiënt dit soort gesprekken meer voeren. Dat doen huisartsen nog te weinig, er is een zekere schroom om dat gesprek aan te gaan.”

Tijdgebrek speelt daarbij ook een rol, hoort Ellemeet. Een consult bij de huisarts duurt gemiddeld tien minuten, te weinig voor zo’n beladen onderwerp. De GroenLinks-politica wil daarom een ander bekostigingssysteem, dat de zorgverlener meer ruimte geeft. „Door tijdgebrek verwijzen huisartsen vanuit een soort automatisme snel door naar het ziekenhuis. Als je meer tijd geeft voor die gesprekken kost dat in eerste instantie misschien wat, maar betaalt dit zich uiteindelijk terug in gezondheidswinst. Als een arts met de patiënt concludeert: deze operatie doen we toch niet, moet die arts daar niet financieel voor worden gestraft.”

In ziekenhuizen is de praktijk nu nog te veel gericht op behandelen, volgens Ellemeet. Ze denkt dat te veel specialisten vanuit hun eigen perspectief kijken en te weinig naar het belang van de patiënt als geheel.

„Ik denk dat de zorg nog wel wat meer kritische zelfreflectie kan gebruiken. Als een specialist ouderenzorg of een verpleegkundig specialist vraagt om meer aandacht voor de héle patiënt, zegt een arts soms: ik doe dit al dertig jaar, wat kom jij mij nou vertellen?”

GroenLinks ziet het liefst een nieuw financieringsstelsel waarbij bijvoorbeeld per regio een budget is dat onder zorgpartijen moet worden verdeeld. „Laat partijen om tafel gaan en dan samen afspraken maken. Nu zijn er te veel schotten in de zorg. Ik sprak met reumatologen in Enschede, die geen financiering konden krijgen als ze in de huisartsenpraktijk wilden komen adviseren. Terwijl het veel beter is als huisartsen en medisch specialisten zo samenwerken. Dat zullen we dan ook financieel moeten belonen.”