Protocol: geef zorgverleners en jongeren voorrang bij extreme druk op de IC

Intensive care Wie in de zorg werkt of jong is, heeft in een toekomstig ‘zwart scenario’ eerder recht op een IC-bed, staat in een protocol van ethici in opdracht van artsenorganisaties. Politiek ligt dit heel lastig.

De speciale IC voor Covid-19-patiënten in het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch.
De speciale IC voor Covid-19-patiënten in het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch. Foto Ilvy Njiokiktjien

Bij een extreem tekort aan IC-bedden moeten ook leeftijd en andere niet-medische gronden een rol gaan spelen bij de vraag wie nog recht heeft op een plek op de intensive care. Zo zouden ook mensen die werkzaam zijn in de zorg voorrang krijgen boven anderen. Dat staat in een nieuw protocol, opgesteld voor het geval er ooit zo’n zwart scenario in Nederland ontstaat en er zware beslissingen over leven en dood genomen moeten worden. Aan het begin van de coronacrisis kwam die laatste fase van wat artsen ‘code zwart’ noemen opeens in zicht, toen het maximaal aantal IC-bedden bijna werd bereikt.

Het protocol ligt politiek gevoelig. In de Tweede Kamer eisten meerdere partijen eerder dat leeftijd nooit een rol mag spelen bij de vraag wie toegang krijgt tot de IC. In een dinsdag aan de Tweede Kamer gestuurde brief schrijft minister voor Medische Zorg Martin van Rijn dat hij de passage over leeftijd in het protocol „niet kan ondersteunen”.

De reactie van het kabinet geeft aan voor welke moeilijke opgave de opstellers van het protocol stonden. Het is mede geschreven door vijf hoogleraren in opdracht van artsenfederatie KNMG en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Tijdens de eerste golf van coronabesmettingen dit voorjaar steeg het aantal Covid-patiënten op de IC’s zo snel dat artsen voor zware morele vraagstukken dreigden te worden gesteld. Wat doe je als er nog één IC-bed over is voor twee of meer patiënten met dezelfde overlevingskans?

De artsenorganisaties vroegen de ethici om hulp bij het opstellen van een protocol, dat van kracht wordt als medici gedwongen zouden worden op zulke niet-medische gronden te selecteren. „Dit soort afschuwelijke keuzes kun je niet alleen aan artsen overlaten, maar moet je proberen als maatschappij gezamenlijk te dragen”, zegt hoogleraar filosofie Marcel Verweij (Wageningen Universiteit). Dick Willems, hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit van Amsterdam, zegt: „Je moet de keus maken om iemand niet te helpen op de IC die met die behandeling wel geholpen zou zijn. Dat blijft voor zorgverleners, patiënten en familie iets vreselijks.”

Geen voorrang voor Covid-patiënt

Waar in de zorg normaal iedere patiënt geholpen wordt, gaat het in het zwarte scenario om het redden van zoveel mogelijk levens. De ethici vinden dat er bij een tweede coronagolf geen onderscheid mag zijn tussen Covid- en niet-Covid-patiënten. „Door het uitstellen van andere zorg was er tijdens de crisis al het gevoel dat Covid-patiënten werden voorgetrokken”, zegt hoogleraar normatieve aspecten van de geneeskunde Martine de Vries (Universiteit Leiden). „Om die angst weg te nemen hebben we dat principe van gelijkwaardigheid heel expliciet gemaakt.” Dit betekent dat iemand die een auto-ongeluk krijgt net zoveel kans heeft op IC-opname als een coronapatiënt.

Het eerste niet-medische selectiecriterium wordt verwachte opnameduur: patiënten van wie verwacht wordt dat ze relatief kort op de IC liggen krijgen voorrang. Een logisch criterium geredeneerd vanuit capaciteit, zegt Dick Willems. „Hoe korter iemand een IC-bed bezet houdt, hoe eerder het vrijkomt voor een ander.” Normaal gesproken doet dit criterium er in de zorg niet toe.

Zorgmedewerkers krijgen op de IC ook voorrang op anderen, hoewel hier voorwaarden aan verbonden zijn. Zo staat in het protocol dat de zorgverlener „veelvuldig en risicovol contact” met meerdere Covid-patiënten moet hebben gehad en tegelijk het slachtoffer is geweest van een tekort aan beschermingsmiddelen. In zulke gevallen is een speciale behandeling te rechtvaardigen, zegt Marcel Verweij. „Dit zijn mensen die werken ten behoeve van het maatschappelijk belang en door het coronavirus extra risico lopen.”

Lees ook: Welke patiënt gaat vóór: de jongere of de bejaarde?

Leeftijd is ook een criterium in het protocol. Er is geen absolute leeftijdsgrens, maar er wordt wel onderscheid gemaakt tussen leeftijdsgroepen per twintig jaar (bijvoorbeeld 0-20 jaar en 60-80 jaar). Zit je in een jongere leeftijdsgroep, dan krijg je eerder een IC-bed. Volgens de hoogleraren is dit een „rechtvaardig” criterium. „Jongere mensen hebben minder kans gehad een volledig leven te leiden”, zegt Dick Willems. „Iemand die jonger is heeft veel meer te verliezen dan iemand die al vijftien jaar gepensioneerd is”, stelt Marcel Verweij.

Volgens hoogleraar Martine de Vries is van leeftijdsdiscriminatie in dit protocol geen sprake. „Discriminatie is iemand van een zekere leeftijd bij voorbaat uitsluiten. Dat is niet wat hier gebeurt.”

De hoogleraren formuleren nog een hele reeks criteria die geen rol mogen spelen bij de selectie, zoals „vanzelfsprekende” zaken als sekse en etniciteit. Ook sociale status en kwaliteit van leven tellen niet, net als het ‘eigen schuld’-principe. Dit betekent dat iemand die rookt en daardoor extra kans heeft op complicaties bij Covid-19, of bijvoorbeeld een coronafeestje bezocht, daar niet voor gestraft wordt. De ethici schrijven dat „de grenzen van eigen verantwoordelijkheid intrinsiek moeilijk te bepalen zijn”. Ook mensen met een beperking mogen niet uitgesloten worden omdat zij een IC-opname prima kunnen overleven.

Behandeling niet zomaar staken

Een IC-behandeling staken omdat iemand met betere overlevingskansen zich aandient vinden de hoogleraren niet rechtvaardig. „Als iemand van 75 al behandeld wordt, kun je die persoon niet van de beademing halen”, zegt Dick Willems. De enige goede reden om dat te doen is volgens hem dat een arts op basis van een medische afweging concludeert dat verder behandelen niet zinvol is.

Momenteel is het aantal Covid-besmettingen laag en liggen er weinig patiënten op de intensive care. Maar mocht de epidemie in het najaar weer uit de hand lopen, dan kan het protocol voor ‘Code Zwart’ opnieuw relevant worden. Uiteraard hopen ook de ethici dat dit niet nodig zal zijn. „Dit is misschien mijn enige advies waarvan ik hoop dat het nooit praktijk wordt”, zegt Martine de Vries.

Lees ook: Na drie weken intensive care nog eenentwintig weken revalideren