Nijmeegs onderzoek: door coronavirus raken bloedvaten in longen lek

Onderzoekers in Nijmegen zijn mogelijk op het spoor van het ziekteproces dat Covid-19 in sommige gevallen zo ernstig maakt. Het coronavirus bindt diep in de longen massaal aan receptoren op de longcellen, waardoor de bloedvaten gaan lekken op de plaats van de infectie. Er komt vocht in de longen waardoor de patiënt kortademig wordt. Het is nog een hypothese die door verder onderzoek bevestigd moet worden.

Tegelijkertijd blijkt uit een inventariserend onderzoek in drie Nederlandse ziekenhuizen dat een op de drie patiënten die met Covid-19 op de intensive care liggen potentieel levensbedreigende bloedstolsels krijgt. Ook dat is een geheel nieuw en onverwacht inzicht. „We zijn nog lerende, gaandeweg begrijpen we het ziektebeeld beter”, vertelde voorzitter Diederik Gommers van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care vorige week in de technische briefing voor de Tweede Kamer. Beide onderzoeken waren de avond ervoor besproken in een webinar voor IC-artsen.

Internist-infectioloog Frank van de Veerdonk van het Radboudumc beschrijft samen met zes van zijn Nijmeegse collega’s in een wetenschappelijk artikel een nieuw mechanisme achter de ziekte.

Voorzichtig succes

„De eerste verschijnselen van patiënten die met Covid-19 in het ziekenhuis komen duiden op longoedeem, veroorzaakt door uittredend vocht in de longblaasjes”, verteltVan de Veerdonk . „Het ziektebeeld lijkt sterk op dat van een zeldzame erfelijke ziekte: hereditair angio-oedeem. Het geneesmiddel dat daartegen bestaat, Icatibant, hebben we ook al geprobeerd bij enkele Covid-19-patiënten, met voorzichtig positief resultaat.”

Voorzichtig, benadrukt Van de Veerdonk, want er zijn nog maar vijf patiënten mee behandeld. „Bij drie van de vijf zagen we dat de zuurstofbehoefte binnen een dag tot anderhalve dag fors afnam. Bij de andere twee patiënten is het nog te vroeg om daar iets over te zeggen.”

Het coronavirus SARS-CoV-2 gebruikt een specifiek eiwit om menselijke cellen binnen te dringen: de ACE2-receptor. Die ACE2-receptoren zitten veel op cellen diep in de longen. Zodra het virus eraan bindt, verdwijnt het samen met de receptor naar binnen, in de cel.

ACE2 is betrokken bij de regulatie van de bloeddruk. Maar ACE2 heeft nog een andere functie, wist Van de Veerdonk, namelijk het onder controle houden van de signaalstof bradykinine. Bradykinine maakt de bloedvaten lek. De Nijmeegse theorie is nu dat door Covid-19-infectie de ACE2-receptoren verdwijnen en bradykinine vrij spel krijgt.

Patiënten die vocht kregen, werden kort daarna benauwd

Frank van de Veerdonk Internist-infectioloog

Van de Veerdonk: „We kwamen op het spoor van een vochtprobleem, omdat patiënten die binnenkwamen en vocht toegediend kregen via een infuus, kort daarna benauwd werden. Het vocht verzamelde zich meteen in de longen. Ook uit de verslagen vanuit China en Italië kregen we die indruk.”

Het sluit ook aan bij het beeld dat te zien is op CT-scans van de longen van patiënten: ze vullen zich met een structuur die radiologen omschrijven als ‘matglas afwijkingen’. De aanwezigheid van vocht in de longen verergert ook de ontsteking die al door de virusinfectie ontstaat, waardoor er nog meer lekkage optreedt. In een latere fase leidt dat ook tot stolling, wat kan leiden tot trombose en littekens in de longen. Dat kan permanente longschade geven en ervoor zorgen dat mensen moeizaam van Covid-19 herstellen.

Intussen bereiden ze in Nijmegen alweer een nieuwe medicijnstudie voor op basis van hun hypothese, ditmaal met het nog breder werkende geneesmiddel tegen angio-oedeem: lanadelumab. Dat zal bij twintig Covid-19-patiënten worden toegediend, zegt Van de Veerdonk: „Als dat opnieuw positief is zullen we een nog veel groter onderzoek starten, ook in andere ziekenhuizen in Nederland.”

Stolsels in de longen

Het andere Nederlandse onderzoek, dat binnenkort verschijnt in het vakblad Thrombosis Research, is uit gevoerd in drie Nederlandse ziekenhuizen – het Erasmus Medisch Centrum, het Amphia ziekenhuis en het Leids Universitair Medisch Centrum. De uitkomst heeft al geleid tot een verandering in de behandeling. De dosering van het antistollingsmiddel heparine dat IC-patiënten uit voorzorg standaard al krijgen is bij Covid-19-patiënten verdubbeld. Bij 25 van de 184 Covid-19-patiënten constateerden de onderzoekers kleine en grote longembolieën, bloedpropjes in de longader. Er zijn ook patiënten met stolsels in de slagaders van de benen, en enkelen die een beroerte of een hartaanval doormaakten door een bloedpropje dat een vat afsloot.

„Verbijsterend”, noemt Menno Huisman, internist in het LUMC, de bevindingen. Samen met zijn collega Rik Endeman van het Erasmus MC leidde hij het onderzoek. „Normaal hebben we op de IC hooguit 5 procent van de patiënten met deze stolsels in de longen, maar nu zien we bij Covid-19-patiënten ineens het zesvoudige. Het sprong nooit zo uit de band als nu.”

En het is nog een onderschatting, denkt Huisman. De studie is een momentopname; driekwart van de deelnemers lag na afloop nog steeds op de IC. Bovendien was lang niet bij ieder van hen een bloedvatscan uitgevoerd waarop verstoppingen te zien zijn. „Het is heel lastig om quarantainepatiënten die ook nog eens aan de beademing liggen te scannen”, zegt Huisman, „Daarom verwacht ik dat het probleem in de praktijk mogelijk zelfs twee keer zo groot is.”