Lockdown ook economisch verdedigbaar – voorlopig

Gezondheid vs economie Er is geen tegenstelling tussen volksgezondheid en economie, zei premier Rutte over zijn coronabeleid. Klopt dat wel?

Het debat was nog maar net ontstaan of Mark Rutte maakte er al korte metten mee. „Een schijntegenstelling”, noemde hij afgelopen dinsdag de keuze tussen gezondheid en economie. Zijn interventie volgde op een paar dagen van publieke discussie over de vraag: weegt het redden van levens door de lockdownmaatregelen op tegen de economische schade die daardoor wordt aangericht?

Het debat was aangezwengeld door onder anderen Ira Helsloot, hoogleraar besturen van veiligheid aan de Radboud Universiteit. Hij betoogde dat de maatregelen niet in verhouding staan tot wat ze opleveren. Jort Kelder deed daar vorige week bij Op1 een schepje bovenop toen hij zei dat we „80-plussers die te dik zijn en gerookt hebben aan het redden zijn”. Kelder en Helsloot kregen bijval van MKB-Nederland en verschillende ondernemers. Ten onrechte, volgens Rutte: economie en gezondheid zijn volgens hem „twee kanten van dezelfde medaille”.

Om te beoordelen wie gelijk heeft, moet je weten wat de economische schade is van lockdownmaatregelen versus het vrij laten woekeren van het virus, maar ook wat de gezondheidsschade is in beide scenario’s. Aan die laatste vraag ligt een andere ten grondslag: hoeveel is een mensenleven waard? Een cynische vraag die in het publieke debat zo goed als taboe is. De keren dat patiënten met zeldzame ziekten een levensreddend medicijn niet vergoed kregen vanwege disproportionele kosten, was de maatschappelijke verontwaardiging zo groot dat de politiek snel toegaf.

Lees ook: Covid-19 is voor de economie een ‘oorlog-achtige crisis’

Beleidsmakers rekenen ondertussen wel degelijk met richtlijnen over de waarde van mensenlevens. De middelen zijn schaars, dus moet besloten worden wat we bereid zijn uit te geven aan levensverlengende maatregelen. Om dit soort maatregelen met elkaar te kunnen vergelijken is de term ‘QALY’ bedacht, kort voor ‘quality-adjusted life year’.

Een QALY staat gelijk aan een levensjaar in perfecte gezondheid; een jaar in matige gezondheid is dan 0,5 QALY. Bij interventies bedoeld om levens te redden of te verlengen – zoals het plaatsen van een stoplicht of het vergoeden van een medicijn – kijken beleidsmakers hoeveel QALY’s ermee gewonnen kunnen worden. Kost één QALY meer dan een bepaald bedrag, dan is de maatregel niet meer kosteneffectief. Wat dat bedrag is, varieert per land. In Nederland geldt 80.000 euro als de bovengrens, vaker wordt 50.000 euro genomen.

Gezondheidsschade

Gezondheidseconomen Xander Koolman (VU) en Niek Stadhouders (Radboudumc) berekenen met behulp van QALY’s gezondheidsschade van de verschillende beleidsscenario’s. Zo schatten zij de schade die ontstaat wanneer het virus de vrije loop krijgt tussen de 15 en 75 miljard euro, afhankelijk van het sterftepercentage als gevolg van het virus. Dat laatste schommelt in diverse onderzoeken tussen de 0,4 en 2 procent.

De bedragen zijn niet absoluut, zo benadrukt Koolman, want aan de berekening liggen allerlei aannames ten grondslag. Hij gaat uit van 13,2 miljoen mensen die Covid-19 krijgen: zoveel is ongeveer nodig voor groepsimmuniteit. Van hen wordt een percentage ernstig ziek; een deel overlijdt, een ander deel herstelt, maar houdt gezondheidsschade.

Dan de vraag: hoeveel QALY’s gaan in dit scenario verloren? De gemiddelde overledene aan Covid-19 is rond de 75 jaar oud, en de gemiddelde leeftijd waarop een 75-jarige sterft is 87,5. Zo iemand zou normaal gesproken dus nog 12,5 jaar kunnen leven. Maar omdat Covid-patiënten gemiddeld een slechte gezondheid hebben en ook zonder besmetting eerder zouden sterven, trokken Koolman en Stadhouders er QALY’s vanaf. Daarbij werd de ziektelast gebruikt van mensen met diabetes én COPD. Op basis hiervan kwamen ze op een verlies van 3 gezonde levensjaren per gemiddeld Covid-sterfgeval. Ook de mensen die herstellen na een heftig ziekbed krijgen aftrek, omdat zij ook na herstel vaak een lagere kwaliteit van leven hebben.

In hun berekeningen ontbreken nog allerlei elementen, waarschuwt Koolman. „Bijvoorbeeld dat veel mensen geen zorg meer krijgen doordat ziekenhuizen zich op corona richten.” Daarnaast zijn de kosten van het productiviteitsverlies van zieken en overledenen niet volledig meegenomen. Het precieze bedrag dat uit de berekening komt, doet er niet echt toe, benadrukt hij: „Het gaat erom dat de QALY-benadering laat zien waar de verschillende scenario’s ongeveer toe leiden. Uit het model blijkt dat de gezondheidsschade van ‘niets doen’ veel groter is dan mensen als Ira Helsloot beweren, met hun achterkant-van-een-sigarendoos-berekeningen.”

Het medicijn en de kwaal

In de VS keken wetenschappers niet alleen naar gezondheidsschade, maar onderzochten ze ook de economische gevolgen van een lockdown versus een laissez-faire-scenario. Anders dan in Nederland speelt de economie daar vanaf het begin een dominante rol in de discussie over indammingsmaatregelen. „Het medicijn mag niet erger zijn dan de kwaal,” zei president Trump een kleine drie weken geleden, nadat de eerste getroffen staten het openbare leven hadden platgelegd en aandelenkoersen waren gekelderd. Zijn suggestie: de economische schade van de Amerikaanse indammingspolitiek zal de baten voor de volksgezondheid overtreffen.

Dat is een misvatting, berekenden economen van Northwestern University. Anders dan Xander Koolman onderzochten zij ook de gevolgen van indammingsmaatregelen voor de economie. De belangrijkste conclusie: strenge en langdurige indammingspolitiek vergroot de ernst van de recessie „aanzienlijk”, maar redt op termijn meer dan een half miljoen levens in de VS – nog los van de mensen die overlijden aan andere ziektes omdat ze niet de juiste zorg krijgen. Dat staat gelijk aan bijna 5 biljoen dollar (dat zijn 12 nullen) – grofweg een kwart van het Amerikaanse nationaal inkomen – wat de verwachte economische schade van het virus met gemak overtreft.

Lees ook: Door de coronacrisis lijken al die schulden ineens wél gevaarlijk

Voor hun berekening van de gezondheidsschade gingen de onderzoekers uit van de ‘value of a statistical life year’ (VSL), een aan de QALY verwante term. De VSL is gebaseerd op welk bedrag Amerikanen (gemiddeld) bereid zijn te betalen om overlijdensrisico’s te verkleinen, en welk bedrag ze willen ontvangen om gevaarlijk werk te doen: 9,3 miljoen dollar, zo wordt algemeen aangenomen. Koolman vindt de Amerikaanse berekening minder „verfijnd” dan zijn QALY-model, omdat ze niet corrigeert voor het feit dat coronaslachtoffers doorgaans oud zijn én in veel gevallen leden aan andere aandoeningen.

Beide benaderingen hebben last van andere tekortkomingen. Zo is het twijfelachtig of de waarde die we toekennen aan een leven of gezond levensjaar overeind blijft als het om hele grote aantallen gaat, zegt econoom Andy Atkeson (UCLA). „Zijn we nog steeds bereid bijna 10 miljoen dollar te betalen om een leven te sparen als we een kwart van onze welvaart kwijt zijn?”

Maar er is nog een fundamenteler probleem: er is nog zoveel onbekend over het virus en de wisselwerking met de economie, dat kostenbatenanalyses die in het verleden duidelijke antwoorden gaven nu slechts aanwijzingen bieden. We weten om te beginnen nog altijd niet hoe dodelijk het nieuwe coronavirus is, omdat nog nergens grootschalig en steekproefsgewijs is getest op antistoffen. Daardoor is onduidelijk welk percentage van de geïnfecteerden vrij van symptomen blijft.

„Zonder die informatie is het ongelofelijk moeilijk te beslissen wat het beste beleid is,” zegt James Stock, hoogleraar economie aan Harvard. „Stel dat binnenkort blijkt dat twee derde van de inwoners van New York al besmet is geweest, dan is het vrij zinloos het virus daar nog agressief in te dammen. Maar als blijkt dat nog maar weinig mensen besmet zijn, dan heeft dat juist wél zin.”

Groepsimmuniteit

Stocks redenering gaat uit van de mogelijkheid groepsimmuniteit te creëren tegen het coronavirus. Maar ook daarover is onzekerheid. Bovendien kan niemand voorspellen of, en zo ja wanneer, effectieve behandelingen of vaccins tegen Covid-19 op de markt komen. Dat heeft allemaal gevolgen voor de vraag hoe lang indammingsmaatregelen noodzakelijk zullen zijn om mensen tegen het virus te beschermen, en wat de mogelijke exitroutes zijn. En dat is weer bepalend voor de economische schade en het herstelvermogen na de crisis.

„Het is niet zo schadelijk om even vol op de rem te gaan, maar wel om dat langer te doen,” zegt Xander Koolman. „Bedrijven gaan omvallen, en dan krijg je een financieringsprobleem en kunnen banken uiteindelijk ook omvallen.” Tegelijkertijd is de Nederlandse economie afhankelijk van wat er in andere landen gebeurt. Koolman: „Stel dat ze het virus in Italië en Duitsland allemaal onderdrukken en wij het laten rondgaan. Kunnen we onze tomaten dan nog verkopen, en onze bloemen? Dat weet je nog niet.”

Economen zijn het bovendien dus niet eens over de vraag wat schadelijker is voor de economie: een lockdown of een ongebreidelde pandemie. De economen van Northwestern University verwachten dat lockdownmaatregelen de economie aanzienlijk harder raken, maar dat de gezondheidswinst per saldo opweegt tegen de economische schade. Andere economen, zoals Sweder van Wijnbergen, hebben betoogd dat óók de economie slechter af is wanneer overheden hun indammingsbeleid laten varen.

„De keuze is tussen de lockdown met recessie enerzijds en een mogelijkerwijs nog dramatischer economische ineenstorting vanwege massale infecties en uitvallende werknemers anderzijds”, schreef Van Wijnbergen vrijdag in NRC. Hij verwijst naar recent Amerikaans onderzoek naar de Spaanse griep (1918-1919). Daaruit blijkt dat steden die sneller en resoluter maatregelen namen om verspreiding tegen te gaan, economisch minder schade leden én sneller herstelden.

Alleen: wat zegt dat precies over de huidige situatie? De geglobaliseerde economie van vandaag verschilt fundamenteel van die van toen. Bovendien was de Spaanse griep extreem dodelijk voor dertigers en veertigers (met een geschat sterftepercentage van 8 tot 13 procent) – de beroepsbevolking dus, terwijl aan Covid-19 vooral gepensioneerden overlijden.

Dagloners

Daar waar de ernst van het Spaanse griepvirus werd gebagatelliseerd, grepen het virus én de paniek om zich heen en stortte de economie in. Zelfs in de scheepswerven, waar dagloners werkten, kwam grofweg de helft van het personeel niet meer opdagen, beschreef de Amerikaanse historicus John M. Barry in 2009. Zou de uitval nu weer zo groot zijn? „We hebben dit nog niet eerder meegemaakt, dus we weten niet hoe mensen zullen reageren”, zegt econoom Atkeson (UCLA). „Maar dit gaat over angst, niet over rationele risicoanalyses.”

Bovenop de schade aan de economie komt trouwens nog de eventuele gezondheidsschade van lockdownmaatregelen en de daaropvolgende recessie: psychische problemen en de gezondheidsgevolgen van werkloosheid, onder andere. Aan de andere kant leidt een recessie ook tot gezondheidswinst, door bijvoorbeeld een afname van het aantal verkeersongelukken en verbetering van de luchtkwaliteit.

In vrijwel ieder denkbaar scenario zijn er, kortom, nog zoveel onzekerheden over zowel gezondheidsschade als economische impact, dat je nu onmogelijk kunt vaststellen dat ‘het middel erger is dan de kwaal’. Totdat er meer duidelijk is over bijvoorbeeld de dodelijkheid van het virus, kun je maar beter voorzichtig beleid voeren, zegt James Stock. Dat wil zeggen: voorrang geven aan het redden van levens.

Bovendien, zegt gezondheidseconoom Wim Groot van Maastricht University, moet je een situatie als deze niet puur economisch benaderen. „Je moet dit vergelijken met een natuurramp. We moeten nu reddingswerk doen, zowel aan zieken als aan economisch gedupeerden, en niet te veel nadenken over de vraag of dit kosteneffectief is.” Het accepteren van zeer hoge kosten is „een kwestie van beschaving”, zegt hij. „Je wil niet dat mensen op de gang van een ziekenhuis liggen, en sterven zonder geliefden om hen heen.”

Ook Xander Koolman benadrukt dit. „Je komt in morele nood als je beslissingen neemt op basis van dit soort kille berekeningen. Dat is niet hoe wij als samenleving keuzes maken. In de praktijk zie je ook bij dure medicijnen dat die bovengrens van 80.000 euro per QALY niet strikt wordt gehanteerd. Ik denk dat we pas kunnen accepteren dat veel mensen sterven als we eerst hebben vastgesteld dat de andere scenario’s niet werken.”

In een reactie op dit stuk, van 16 april 2020, laat Ira Helsloot weten dat hij, anders dan Xander Koolman suggereert, niet de totale gezondheidsschade van het ‘niets doen’-scenario heeft berekend, maar de te voorkomen gezondheidsschade, oftewel de schade doordat mensen overlijden die met een (gedeeltelijke) lockdown gered hadden kunnen worden. Onder de te voorkomen gezondheidsschade rekent Helsloot alleen de mensen die door overbelasting niet op de IC’s terecht kunnen. De overige slachtoffers zouden volgens hem in een lockdownscenario waarschijnlijk ook vallen, maar dan meer uitgespreid over de tijd. De aanname bij deze berekening is dat er groepsimmuniteit wordt bereikt voordat er een vaccin of medicijn is - of dat klopt valt te bezien. Volgens Helsloot gebruikt hij een vergelijkbare berekeningswijze als Koolman, met behulp van QALY’s.