Is Duitsland Europa’s kampioen gezondheidszorg?

Zorgstelsels De pandemie brengt zwaktes in Europese zorgstelsels aan het licht. Hoe presteren landen als het gaat om IC-bedden en testbeleid?

Een ambulance verlaat het ziekenhuis in de Roemeense stad Tandarei, waar veel besmette inwoners zijn. Roemenië heeft veel IC-bedden maar een tekort aan zorgpersoneel
Een ambulance verlaat het ziekenhuis in de Roemeense stad Tandarei, waar veel besmette inwoners zijn. Roemenië heeft veel IC-bedden maar een tekort aan zorgpersoneel Foto Daniel Mihailescu/ AFP

„Duitsland heeft vier maal zo veel intensive care-bedden als Italië”, luidde de kop boven een recent artikel in de Duitse krant Frankfurter Allgemeine, dat trots werd geretweet door de Duitse minister voor Volksgezondheid Jens Spahn. Goede publiciteit laat je natuurlijk niet liggen – al waren de cijfers waarop het artikel was gebaseerd alweer een paar maanden oud.

Alsof het een wedloop is. Welk land is medisch het beste uitgerust om de coronapandemie het hoofd te bieden? In deze crisis zijn IC-bedden cruciaal, veel patiënten moeten aan de beademing worden gelegd om te overleven. In veel landen is de maximale capaciteit bijna bereikt – of is men er al overheen gegaan en zijn er noodhospitalen aangelegd.

In Duitsland zitten de ziekenhuizen nog (lang) niet aan hun maximale capaciteit. Sterker, het land zit van alle EU-lidstaten het meest royaal in zijn IC-bedden. Per 100.000 inwoners had Duitsland er bij aanvang van de crisis bijna dertig tot zijn beschikking – het Europese gemiddelde is 11,5. Inmiddels zijn het er nog meer omdat Duitsland extra bedden heeft besteld.

Duitsland is daarmee een eenzame koploper: op de tweede en derde plek van de ranglijst bij aanvang van de crisis kwamen respectievelijk Luxemburg en Oostenrijk met bijna 25 en 22 bedden per 100.000 inwoners. Nederland bungelde onderaan, met 6,4 bedden. De hekkensluiter (vier plekken onder Nederland) was Portugal (4,2). De cijfers waarop de lijst is gebaseerd dateren weliswaar van 2012, maar is het recentste complete overzicht en het beeld is sindsdien niet veel veranderd. Ook niet na de nooduitbreidingen van de capaciteit de afgelopen weken in veel van deze andere landen.

Bedden zonder artsen

Ben je daarmee als coronapatiënt in Duitsland dus beter af ? Dat is een veel te sterke conclusie op basis van louter de beschikbaarheid van bedden. Bovendien, zorgstelsels vergelijken is nauwelijks te doen. Er zijn genoeg internationale onderzoeken naar gedaan, maar die beginnen vrijwel zonder uitzondering met de disclaimer dat het vaak appels met peren vergelijken is.

Roemenië bijvoorbeeld staat op plek vier in de ranglijst, met 21,4 bedden per 100.000 inwoners. Maar met een bed ben je er nog niet. Er zijn mensen nodig die weten hoe ze de complexe apparatuur van IC-bedden moeten bedienen, specialistisch verpleegkundig personeel en artsen. Juist daar knelt het in Roemenië. Veel medisch personeel is de afgelopen jaren naar Spanje en Italië vertrokken, waar ze beter worden betaald (en behandeld). Hetzelfde probleem speelt ook in andere Oost-Europese landen.

Onderaan het geretweete bericht van de Duitse gezondheidsminister stonden reacties van Duitse lezers die zich afvroegen of er wel voldoende personeel is om al die bedden te bedienen. Duitsland kampt al jaren met verpleegkundigentekorten en de situatie wordt alleen maar nijpender nu veel verplegers zelf ziek zijn en thuiszitten.

Het hebben van veel IC-bedden betekent daarom niet altijd dat het ene land zijn zorg beter voor elkaar heeft dan het andere. De verschillen weerspiegelen vaak ook morele keuzes.

Lees ook deze reportage van onze correspondent over de Duitse aanpak van het virus

Duitsland is koploper omdat de zorgcultuur er anders is. Mede door de Duitse geschiedenis ligt het ‘laten gaan’ van mensen daar gevoeliger dan in bijvoorbeeld Nederland. Er wordt kort gezegd tot het eind toe doorbehandeld. In Nederland voeren artsen intensieve gesprekken met patiënten óf ze überhaupt op de intensive care willen komen. Dat is vaak een traumatische ervaring. Wie er uit komt (1 op de 5 mensen overleeft het gemiddeld niet), heeft niet altijd meer zicht op een hoge kwaliteit van leven.

Visie op levenseinde

Het relatief lage aantal Nederlandse IC-bedden is zo bezien geen gevolg van ‘Hollandse zuinigheid’, maar van een visie op het levenseinde. In het verleden was er juist kritiek op Duitsland met zijn hoge aantal IC-bedden, onder andere van de OESO, de club van rijke landen, want efficiënt zou het internationaal gezien allemaal niet zijn. Duitsland betaalt per hoofd van de bevolking relatief veel aan zorg.Volgens cijfers van de OESO 5.520 euro per jaar, veruit het meeste van alle EU-landen én ruim boven het Europese gemiddelde. Ook als percentage van het bruto binnenlands product betaalt Duitsland het meest, al zijn de verschillen met de kopgroep dan veel kleiner. Vanuit Duits perspectief zal echter geredeneerd worden: het kost meer ómdat het beter is.

Feit is dat vrijwel geen land in Europa voldoende IC-bedden lijkt te hebben om alle corona-patiënten op te vangen. Daarom wordt (of is reeds) overal extra noodcapaciteit opgetuigd. In Madrid is het beursgebouw omgebouwd tot noodhospitaal met 500 IC-bedden. Nederlandse ziekenhuizen hebben hun IC-capaciteit meer dan verdubbeld in enkele weken tijd. Zelfs in Duitsland, dat zo veel ruimer in zijn jas zit, is de capaciteit uitgebreid van 28.000 naar 40.000 IC-bedden. Dat is de sombere conclusie die je wél kunt trekken op basis van een internationale vergelijking: zelfs al zijn er verschillen, níemand leek voorbereid op zulke hoge aantallen ernstig zieken.

Gezondheidsperspectief

Ook als het om testen gaat, is Duitsland kampioen van Europa. Veel testen is, ook vanuit het gezondheidsperspectief van gewone mensen, geen futiele kwestie. Het kan het verschil betekenen tussen meerdere weken gedwongen thuis zitten en toch nog (enige) bewegingsvrijheid hebben. Wie een snotneus heeft, moet nu in veel landen thuis blijven – ook als hij of zij niet weet of het corona is. Een negatieve test kan betekenen dat iemand toch naar zijn werk mag gaan, cruciaal om inkomen te vergaren als je geen beroep hebt dat op afstand te doen valt.

Duitsland zit sinds vorige week op 350.000 testen per week en heeft al aangekondigd dat nog verder op te schroeven, naar een half miljoen testen per week. Geen ander EU-land haalt dat soort aantallen, ook niet als er gecorrigeerd wordt voor bevolkingsgrootte. Ter illustratie: Nederland zat lang op zo’n 7.000 à 14.000 testen per week. Duitsland testte, gecorrigeerd voor de bevolking, dus vier keer zo veel burgers.

De criteria voor een test zijn in Duitsland ook soepeler dan in veel Europese landen. Contact hebben gehad met iemand die besmet is, kan al voldoende zijn. Artsen hebben bovendien de flexibiliteit zelf te beslissen een test te laten doen bij iemand die zich grote zorgen maakt. In Nederland, maar ook in onder meer Italië, Spanje, België, het Verenigd Koninkrijk, Finland en Frankrijk zijn de eisen aanzienlijk strenger. Daar worden mensen alleen getest als ze alle symptomen hebt én dusdanig ernstige klachten dat ze moeten worden opgenomen.

Agressief testen

Die verschillen zijn deels het gevolg van een andere aanpak en deels van ‘lokale’ factoren. Berlijn koos er bijvoorbeeld voor om vanaf het begin agressief te testen, omdat het overtuigd was dat dít de reden was dat in onder andere Zuid-Korea en Taiwan het virus relatief snel onder controle werd gebracht. Duitsland was daarmee een uitzondering in Europa. Veel andere landen zagen principieel meer in vertragen van het virus dan in proberen het te stoppen.

Duitsland is daarnaast bestuurlijk veel gedecentraliseerder georganiseerd dan veel andere landen, waardoor er vanaf het begin meer testcentra konden worden ingezet. In het Verenigd Koninkrijk mocht aanvankelijk alleen één lab in Noord-Londen testen doen. „Wij hadden vanaf het begin een open markt”, verklaarde de Duitse chef-viroloog Christian Drosten in lokale media de Duitse voortvarendheid.

Andere landen hebben aanvankelijk ook geprobeerd grootschalig te testen, maar moesten daar om uiteenlopende redenen al snel weer meer stoppen. In het Italiaanse Lombardije waren er bijvoorbeeld al snel niet genoeg testen meer – en naar verluidt vond de regering in Rome het onzinnig om mensen te testen die geen klachten hadden en wilde de praktijk stoppen. In Spanje liet men het beleid los nog voor ermee begonnen kon worden, nadat een grote partij testkits uit China van onvoldoende kwaliteit bleek.

Zware internationale kritiek

Nu er zware internationale kritiek is gekomen – de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft zich zonder landen bij naam te noemen zeer kritisch geuit op ‘achterblijvers’ zoals Nederland en het Verenigd Koninkrijk – zijn bijna alle Europese landen hun testcapaciteit fors aan het uitbreiden. Nederland zet nu in op 70.000 testen per week, waarmee het ook na correctie op nagenoeg hetzelfde niveau zit als Duitsland. De Britse premier Johnson, inmiddels zelf op de IC met corona, ging ook om en wil 175.000 testen per week laten doen – een vervijfvoudiging van het eerdere niveau. Spanje heeft zijn capaciteit bijna verdriedubbeld.

Voor burgers in onzekerheid zal het misschien fijn zijn. Maar voor de bestrijders van de crisis zal het vooral de vraag zijn of het nog nut heeft. Volgens de WHO heeft grootschalig testen vooral aan het begin van een uitbraak effect, want dan kun je nog effectief de brandhaardjes binnen de grotere brandhaard identificeren en die isoleren. Zo zou het virus effectiever in te dammen zijn. Dat is de andere sombere conclusie van een internationaal vergelijking: ook ondanks verschillen in het testbeleid ontsnapt uiteindelijk geen land aan Covid-19.

Lees ook deze reportage van onze correspondent over de situatie in Spaanse ziekenhuizen