In alle landen zie je het: eigen patiënt eerst

Strijd om medische voorzieningen Overheden hamsteren alles wat nodig is om Covid-19 te bestrijden. „Tientallen landen willen hetzelfde. Het is grotendeels ieder voor zich”, zegt ‘coronagezant’ Feike Sijbesma. Hoe werkt dit spel?

Illustratie Pepijn Barnard

Hoe overtuigt Feike Sijbesma de leveranciers van testmaterialen om een Nederlandse bestelling te honoreren? Hij aarzelt. „Het is niet verstandig dat ik daarover details geef. Ik ken veel mensen in de top van het bedrijfsleven, die relaties probeer ik maximaal te gebruiken”, zegt de oud-bestuursvoorzitter van chemiebedrijf DSM, die nu als ‘coronagezant’ van het kabinet helpt de Nederlandse testcapaciteit op peil te brengen. Goeie contacten zijn onmisbaar, zegt Sijbesma. „Er is een run op leveranciers. Tientallen landen willen hetzelfde. Er zijn wel wat gezamenlijke initiatieven, maar grotendeels opereert ieder voor zich.”

Wat geldt voor tests, geldt net zo goed voor mondkapjes, beademingsmachines en pijnstillers. Van alles zijn of dreigen tekorten. Vanaf het moment dat de vraag naar deze spullen wereldwijd explodeerde, staan productieketens onder druk doordat fabrieken stilliggen, schepen minder varen en vliegtuigen aan de grond blijven. „Het is alsof de globalisering op pauze is gezet”, zegt Rem Korteweg van Instituut Clingendael. „Nu zien we de kwetsbaarheid van een handelssysteem dat volledig op efficiëntie is gebouwd.”

Dus zijn overheden aan het hamsteren geslagen. Door binnenlandse productie aan te zwengelen: denk aan het ministerie van Economische Zaken dat het Twentse technologiebedrijf Demcon opdracht heeft gegeven om 500 beademingsmachines te maken. De Amerikaanse, Canadese, Britse en Franse regeringen hebben – op grotere schaal – hun bedrijven vergelijkbare opdrachten gegeven. De Franse president Macron had het eerder deze week zelfs over het „terugwinnen van de soevereiniteit” en wil dat zijn land nog voor het eind van het jaar zelfvoorzienend is qua productie van mondkapjes, die nu vooral uit China komen.

Het zijn crisisinterventies met langetermijn-effecten op wereldwijde handelsstromen, denkt Korteweg. „Landen zullen cruciale productie straks binnen de grenzen of dichtbij willen houden en daarvoor bereid zijn hogere kosten te accepteren.”

Toch betekent hamsteren voorlopig vooral: binnenhalen waar je de hand op weet te leggen en proberen te voorkomen dat voorraden het land verlaten. Dat speelt soms zelfs binnen de grenzen van één land. Sinds begin dit jaar hebben al 54 regeringen exportbeperkingen ingesteld voor medische producten, blijkt uit recent onderzoek. Korteweg: „De eerste reflex is eigen patiënten eerst.”

Dat leidt geregeld tot irritaties. Duitsland was not amused toen naar buiten kwam dat de Amerikaanse president Trump zou hebben geprobeerd exclusieve rechten te verwerven op een kandidaat-vaccin van het Duitse 3biotechbedrijf CureVac. Zwitserland, Italië en Oostenrijk waren juist weer boos op Duitsland toen het begin vorige maand de export van beschermingsmaterialen voor zorgmedewerkers een halt toeriep.

Vooral arme landen zullen straks lijden onder de exportrestricties op medische apparatuur

De EU vreest escalatie en verstoring van de interne markt, waardoor medische noodzakelijkheden niet op de plek komen waar ze het hardst nodig zijn. Brussel dringt er al langer op aan dat lidstaten exportrestricties laten vallen – iets dat mondjesmaat is gebeurd. Tegelijkertijd heeft de EU de export van veel ziekenhuisbenodigdheden naar landen buiten Europa juist on hold gezet.

Dat is gevaarlijk, vinden economen. Want zoals iedere regio is Europa allesbehalve zelfvoorzienend. Het Peterson Institute for International Economics berekende dat Europa in 2019 zelfs meer importeerde dan exporteerde van de medische producten waar nu een exportbeperking op rust (17,6 miljard dollar tegenover 12,1 miljard dollar). Landen buiten Europa kunnen dus terugslaan. Econoom Simon Evenett (Universiteit van Sankt Gallen) waarschuwt voor een „boemerangeffect”.

En wat binnen Europa geldt, geldt ook daarbuiten: exportrestricties kunnen verhinderen dat medische apparatuur komt waar de nood het hoogst is. Dat zullen vooral arme landen zijn zonder eigen productie, vreest Evenett.

Voor drie producten waar nu tekorten van dreigen ging NRC na hoe de markt functioneert en wat Nederland doet om zijn voorraden op peil te brengen: beademingsmachines, mondkapjes en medicijnen.

Beademingsmachines

‘Met Willem-Alexander’ – het is 21 maart als Stefan Dräger een belletje krijgt uit Nederland. Het is de koning zelf die belt om de topman van het Duitse bedrijf Dräger uit te leggen hoezeer Nederland verlegen zit om beademingsapparatuur. Op een „sympathieke manier” spreekt de koning zijn hoop uit op een snelle levering, vertelt Robert den Brave, directeur van Dräger Nederland.

Heeft de koning zijn zin gekregen? „Deels”, zegt Den Brave. „Het belletje heeft ervoor gezorgd dat Nederland hoger op de planning is gekomen. Maar, zegt hij er meteen bij, „Nederland is niet het enige land dat Dräger heeft benaderd”.

Lees ook: De beademingsmachine is opeens een massaproduct geworden

Overal ter wereld stromen de intensive cares vol met patiënten die kunstmatige beademing nodig hebben. Het zorgt voor een ongekende run op beademingsapparatuur. Het is de vraag of het lukt om genoeg beademingsapparatuur te bemachtigen – iets waar Nederland relatief laat mee begon.

Het capaciteitstekort komt 5 maart voor het eerst ter sprake in de Tweede Kamer. Op dat moment liggen de ziekenhuizen in Italië vol met coronapatiënten. Moet ook hier de capaciteit worden uitgebreid? Toenmalig minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) zegt dat er geen extra maatregelen nodig zijn. Diezelfde week stelt de vereniging van intensivecareartsen echter vast dat ook in Nederland escalatie dreigt.

Een week later is de toon van Bruins in de Kamer nog altijd geruststellend. Hij denkt het af te kunnen met tachtig extra beademingsapparaten van Defensie. Ondanks toenemende druk vanuit de Kamer wordt gewacht met de aankoop van extra apparatuur – waardoor andere landen Nederland net voor zijn. Zo bestelt de Duitse regering op 13 maart 10.000 beademingsapparaten bij Dräger, een van de grootste leveranciers ter wereld. Bij een andere fabrikant, Löwenstein, vraagt Iran om 10.000 apparaten.

Nog een andere fabrikant, Hamilton, meldt op 17 maart dat het Amerikaanse leger voor tien miljoen dollar aan beademingsapparatuur heeft gekocht. Het bedrijf kreeg ook orders uit Turkije, Frankrijk en China. En Nederland? Diezelfde 17 maart meldt Bruins in een brief dat ziekenhuizen „de haalbaarheid”  van het aanschaffen van extra beademingsapparatuur nog aan het „verkennen” zijn.

In een Kamerdebat een dag later valt Wilders de minister er hard op aan. „Hoe kan het”, vraagt de PVV’er, dat er nog geen extra beademingsapparaten zijn? Als Wilders later de minister er nog een keer over bevraagt, zakt Bruins achter zijn spreekgestoelte in elkaar. Door oververmoeidheid, meldt hij later. Een dag later maakt hij zijn aftreden bekend.

Het eerste waar zijn opvolger Hugo de Jonge (CDA) mee aan de slag gaat, is het kopen van beademingsapparatuur. Op 18 maart belt de minister persoonlijk met technologieleverancier Demcon in Enschede, zei directeur Dennis Schipper eerder tegen de Volkskrant. De Jonge wil 500 beademingsapparaten, zo snel mogelijk. Schipper moet de minister teleurstellen: het duurt een maand voor de eerste apparaten te leveren zijn – beginnend met enkele tientallen.

Ook Philips krijgt een Nederlandse order van 1.000 stuks. De voorraad is dan al aan andere landen verkocht, vertelde Philips-topman Frans van Houten zondag in televisieprogramma Op1.

Dräger krijgt gelijktijdig met Philips het Nederlandse verzoek binnen. Het bedrijf heeft zijn productie verviervoudigd,  „maar de vraag is het tienvoudige van wat we kunnen produceren” zegt directeur Robert den Brave. 

Het bedrijf zit in een spagaat over welk land als eerste apparaten krijgt. „Als je er honderd aan het ene land levert, betekent dat je het andere land er honderd níet levert.”

Uit de hele wereld bellen hoogwaardigheidsbekleders naar het bedrijf in een poging hoger op de ranglijst te komen, vertelt Den Brave. Volgens hem kijkt het bedrijf vooral naar waar de nood het hoogst is. Nu is dat nog Italië en Spanje, maar als in Nederland de nood net zo groot wordt, zal het de druk op Dräger vergroten. „Daarom informeren we ons hoofdkantoor dagelijks over corona-ontwikkelingen in Nederland. Zo proberen we de leveringsdata te beïnvloeden.”

Mocht Nederland erin slagen de benodigde apparatuur bij elkaar te krijgen, dan is personeelstekort de volgende bottleneck . Er zijn te weinig mensen op de IC’s die met de apparatuur overweg kunnen. Nu uit alle hoeken en gaten beademingsapparatuur wordt gehaald ontstaat bovendien een nieuw probleem: elke machine moet anders worden bediend. Daardoor groeit de kans op fouten, zeker omdat nu op de IC’s ook relatief onervaren krachten worden ingeschakeld.

Van prijsopdrijving bij beademingsapparatuur lijkt, ondanks de schaarste, nog altijd geen sprake te zijn. Fabrikanten schalen uit volle macht op.

Illustratie Pepijn Barnard

Mondkapjes

‘Cowboytijden’ – hét woord dat betrokkenen gebruiken als ze beschrijven hoe het eraan toegaat in de mondkapjesindustrie. Voor de uitbraak van Covid-19 was het overzichtelijk: er waren enkele grote producenten, zoals het Duitse Hartmann en het Amerikaanse 3M, dat ook een grote fabriek in Duitsland heeft. Samen bedienden zij een groot deel van de Europese markt en dus ook veel Nederlandse ziekenhuizen. Die wisten: op hun kwaliteit kunnen we vertrouwen.

De pandemie leidde tot een run op de beste mondkapjes – de zogeheten FFP2-maskers. Nieuw protectionisme stak de kop op. Duitsland kwam met een exportban voor mondkapjes, en Frankrijk vorderde de eigen productievoorraad voor nationaal gebruik.

Gealarmeerd door deze berichten vroeg toenmalig minister voor Medische Zorg Bruno Bruins (VVD) om opheldering bij zijn buitenlandse collega’s. Zij verzekerden dat er uitzonderingen mogelijk zijn om deals te sluiten.

„Maar in de praktijk valt dat tegen”, zegt Ferhat Isguzarer van Schuman Europe. Deze ondernemer koopt medische hulpmiddelen van ziekenhuizen in Europese landen en verkoopt die door aan Nederlandse ziekenhuizen. „Alles lijkt geregeld maar dan wordt zo’n lading toch tegengehouden bij de Franse of Duitse grens.”

Zo’n 95 procent van de mondkapjes die op markt komen, voldoet niet aan eisen Nederlandse zorgsector

Het betekent dat Nederland vooral afhankelijk is van China. Maar China heeft de voorraad die het afgelopen jaren heeft opgebouwd grotendeels zelf geconfisqueerd. Ook importeert het zelf net zo goed tientallen miljoenen mondkapjes.

Sinds de uitbraak van het coronavirus in Wuhan is de productie in China wel fors opgevoerd. Allerlei kleine fabrieken zijn ze gaan maken. Daaraan kleven wel risico’s: de kwaliteit van een lading Chinese mondkapjes bleek afgelopen week ondermaats. Nederland stuurde 1,3 miljoen mondkapjes terug.

„Zo’n 95 procent van wat nu op de markt aangeboden wordt, voldoet niet aan de eisen van de Nederlandse zorgsector”, zegt Hans Poulis van IGC International, een van de drie bedrijven die door de overheid als officiële inkooppartner voor hulpmiddelen is aangemerkt. Het blijken bijvoorbeeld chirurgische mondkapjes die niet geschikt zijn voor de verpleging van coronapatiënten, of ze sluiten niet goed aan op het gezicht.

China lijkt momenteel het enige land dat nog in grote hoeveelheden mondkapjes kan maken. Poulis: „Per opbod wordt in China ruimte in vrachtvliegtuigen verkocht, terwijl je die ruimte normaal gewoon kan inkopen. Per mondkapje betaal je nu zo’n 21 cent aan transportkosten, terwijl dat anders hooguit 3 cent is.”

De centrale coördinatie van de inkoop en verdeling van medische hulpmiddelen die Nederland sinds anderhalve week voert, lijkt veel te laat op gang gekomen. En Nederland is daarin niet uniek. Heel Europa lijkt de coronacrisis te hebben onderschat, blijkt uit een woensdag door persbureau Reuters gepubliceerd intern document. Daarin concludeert een medewerker van de Europese Commissie begin februari nog: „Alles is onder controle. Lidstaten zijn zeer goed voorbereid.”

Toen de voorraden toch sneller opraakten dan gedacht, was de eerste reactie van lidstaten dus het afschermen van de eigen markt. Pas eind februari kwam de EU tot de conclusie dat een gezamenlijke aanpak misschien toch slimmer is. Een eerste aanbesteding voor de gezamenlijke inkoop van onder meer mondkapjes begin maart was geen succes. Geen enkele fabrikant schreef in. Een tweede ronde leverde wel biedingen op. Maar leveringen laten nog weken op zich wachten.

Lidstaten zijn dus nog vooral op zichzelf aangewezen. En ook al maakt Nederland zelf geen mondkapjes, toch zijn ook hier protectionistische bewegingen zichtbaar – zij het indirect. Poulis: „Ik krijg telefoontjes van andere landen, maar lever exclusief aan Nederlandse ziekenhuizen en de overheid. Daar is op dit moment genoeg vraag en als je dan moet kiezen, ga je toch even voor de eigen markt.”

Medicijnen

Ambtenaren van de regering van Donald Trump oefenden afgelopen dagen flinke druk uit op India. De Verenigde Staten willen toegang tot de medicijnen die het land nu voor zichzelf houdt. Het lijkt effect te sorteren: de Indiase overheid laat vermoedelijk een deel van de exportrestricties snel varen, zo meldde persbureau Reuters woensdag.

Begin maart legde de Indiase regering restricties op aan de export van 26 middelen zoals bepaalde antibiotica, vitaminen, hormonen en paracetamol. De productie van grondstoffen van die medicijnen in China haperde namelijk door de uitbraak van het coronavirus. Als daardoor een tekort zou ontstaan, zouden in elk geval Indiërs genoeg medicijnen hebben.

Eind maart werd ook hydroxychloroquine aan het lijstje toegevoegd, een malariamiddel waar een run op kwam na aanwijzingen dat het middel Covid-19 zou kunnen vertragen.

New Delhi ligt 12.000 kilometer van Washington. Waarom zijn die exportrestricties zo belangrijk voor Amerikaanse ambtenaren?

India draagt de bijnaam ‘apotheek van de wereld’. Al jaren waarschuwen gezondheidsexperts over de hele wereld dat de afhankelijkheid van China en India voor medicijnen veel te groot is. Volgens Reuters is India verantwoordelijk voor meer een kwart van de wereldwijde productie van medicijnen zonder patent. Het land is volgens de Financial Times een van de grootste producenten van hydroxychloroquine, waar nu zoveel vraag naar is. In de VS is er al een tekort, meldde de Amerikaanse branchevereniging voor apothekers ASHP eerder deze week.

Er is meer angst voor restricties, dan dat ze er echt zijn

Jan Burger grondstoffeninkoper 4Pharma & Health

Druk op India om de restricties te laten varen, kwam ook uit een andere hoek. The Times of Israel meldde dat niemand minder dan premier Benjamin Netanyahu een uitzonderingspositie zou hebben gevraagd aan de Indiase minister-president Narendra Modi. Volgens de krant kreeg Israel die ook. Modi en Netanyahu hebben al jaren warme banden.

De ‘eigen land eerst’-aanpak van India schudde wereldleiders in de loop van vorige maand wakker, en dat terwijl het lijstje middelen met restricties „nog vrij onbeduidend” was, zegt Jan Burger, inkoper van grondstoffen voor medicijnen bij 4Pharma & Health. „Er was veel aandacht voor, maar zo dramatisch was het niet. De normale handel uit India liep gewoon door. Er is meer angst voor restricties, dan dat ze er echt zijn.” Reuters schatte in dat de maatregelen niet golden voor 90 procent van de medicijnexport.

Maar inmiddels is India in een ‘lockdown’. Medicijnfabrieken worden aangemerkt als kritieke infrastructuur en mogen doorwerken, maar zij hebben er toch last van dat het land op slot zit. Voor doosjes en bijsluiters zijn bijvoorbeeld ‘niet kritieke’ drukkerijen en kartonfabrieken nodig. Het bedrijf Nederlandse bedrijf Ofichem Groep, een ontwikkelaar en distributeur van ingrediënten voor medicijnen, heeft door de lockdown grote moeite containers met medicijnen het land uit te krijgen.

In andere landen vallen de problemen aan de grenzen over het algemeen nog hartstikke mee, zegt topman Weite Oldenziel van de Ofichem Group. „Heel af en toe komt het voor dat een zorgautoriteit een beetje in de kramp schiet en zaken wil confisqueren, maar nog veel vaker dat zorgautoriteiten juist willen helpen om spullen in andere landen beschikbaar te krijgen.”

Het kan problematischer worden nu in zowel Europa als in de VS grote tekorten dreigen van narcosemiddelen en spierverslappers die op intensive cares worden gebruikt. De tekorten zijn ontstaan doordat er ineens véél meer van zulke medicijnen nodig zijn.

„De meeste medicijnfabrikanten hebben niet zoveel voorraad”, zegt Erin Fox, expert in medicijntekorten bij de Amerikaanse University of Utah. „Het is vaak een net-op-tijd-productiesysteem, gebaseerd op bestellingen uit het verleden. Als bedrijven meer willen produceren, gaat dat niet van de ene op de andere dag. Het is een unieke situatie.”