Suzanne van de Vathorst: „Misschien zul je – bij gelijke kansen – moeten gaan kiezen tussen zeventigplussers en twintigers.”

Interview

Medisch ethica Erasmus MC: ‘We moeten wellicht vaker zeggen: we behandelen niet’

Medische ethiek Bij een tekort aan IC-bedden of beademingsapparaten zullen artsen harde keuzes moeten maken, zegt medisch ethica Suzanne van de Vathorst. Dat kan betekenen: beslissen over leven en dood.

Eerlijke verdeling van medische zorg staat in de coronacrisis onder druk. In Italië zei een verpleegkundige twee weken geleden al dat op de spoedeisende hulp werd beslist over leven en dood. De staat New York heeft 30.000 beademingsapparaten nodig; er zijn er 4.000 toegezegd. In Nederland liggen volgens de laatste cijfers meer dan negenhonderd coronapatiënten op de intensivecare-afdelingen. In april zijn voor alle Nederlandse IC-patiënten 1.600 IC-bedden beschikbaar. Of dat genoeg is, valt nog niet te zeggen, zei voorzitter Diederik Gommers van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care vrijdag in NRC. De piek in IC-opnames wordt pas eind mei verwacht. Artsen kunnen voor beslissingen komen te staan die ze nooit eerder hebben hoeven nemen.

„Het is nu nog niet zo dat ziekenhuizen moeten kiezen tussen verschillende mensen die baat kunnen hebben bij behandeling”, zegt Suzanne van de Vathorst, universitair hoofddocent medische ethiek in het Erasmus MC en bijzonder hoogleraar in het Amsterdam UMC. „Dat is ook iets waar níemand op zit te wachten, iedereen werkt zich uit de naad om dat te voorkomen.” Maar als het toch zover komt: „Dan kijk je wat mij betreft niet meer alleen óf iemand baat heeft bij behandeling, maar ook wie er de meeste baat bij heeft. Wie heeft er het meest bij te winnen?”

Sinds een week is Van de Vathorst lid van een nieuw opgericht crisisteam in het Erasmus MC, het ‘team ethische kwesties covid’. „We gaan ethische uitgangspunten formuleren, zodat alle zorgverleners daarop terug kunnen vallen. Daarnaast willen we steun bieden aan zorgverleners die met ethische vragen komen te zitten. Zij kunnen moral distress ervaren doordat ze niet zorg kunnen leveren zoals ze gewend zijn, steeds moeten uitleggen dat bepaalde behandelingen iemand niet ten goede zullen komen, herhaaldelijk moeten zeggen dat er geen bezoek bij de patiënt mag. Daar komt voor hen nog het risico bij om zelf ziek te worden.”

Zijn er in ziekenhuizen al moeilijke ethische keuzes gemaakt?

„Dat op alle ziekenhuisafdelingen nog maar één bezoeker per patiënt wordt toegelaten is al een heftige ingreep. Het belang van patiënt en naasten om elkaar te bezoeken is afgewogen tegen het risico dat de patiënt besmet raakt of de naaste iets oploopt. Voor besmette patiënten heeft het ook te maken met schaarste van middelen. Als tien familieleden allemaal maskers, handschoenen en een schort nodig hebben, kunnen anderen die niet meer gebruiken.”

Waaraan kan tijdens een pandemie tekort ontstaan in ziekenhuizen?

„In de literatuur is sprake van drie dingen: stuff (maskers, spatbrillen, beademingsapparatuur), staff (zorgverleners) en space. Intensive care heeft ruimte nodig. Niet alleen voor het bed, ook voor apparatuur en zorgverleners.

„Voor het eerst moeten medici in Nederland er ook rekening mee houden dat een behandeling die ze nu bieden, over een aantal weken misschien niet meer aan iedereen geboden kan worden. Als je een coronapatiënt op de IC legt is de verwachting dat hij er drie weken of langer blijft. In die tijd kan er niemand anders op die plek liggen. We zijn gewend aan een veel kortere ligduur op de IC.” Ook dit is nog niet aan de orde, benadrukt ze, maar wel iets om rekening mee te houden, en niet alleen op de IC. „Bij de palliatieve thuiszorg gaat het net zo hard. Die wil je ook kunnen bieden aan iedereen die het nodig heeft. Het is goed om je te realiseren: wat je nu biedt, wil je over drie weken ook aan iemand anders kunnen bieden. Daarom zijn zoveel inspanningen gericht op het voorkomen van schaarste.”

Lees ook over de week van een ziekenhuisdirecteur in coronatijd: Dit is een ramp in slow motion

Hoe kun je dat als arts voorkomen, bijvoorbeeld op de IC?

„Misschien door wat strenger te zijn. Een behandelend arts gáát voor zijn patiënt, altijd. Alles wordt uit de kast gehaald voor déze persoon. De anderen in het behandelteam moeten nu misschien wat eerder op de rem gaan trappen. Als behandelaars denken dat het niet goed gaat met een patiënt, maar de patiënt of zijn familie wil wel dat de behandeling doorgaat, zullen artsen soms geneigd zijn het dan toch maar te proberen. Misschien moeten we harder worden en zeggen: we denken dat het niet goed gaat, dus we behandelen niet. In Nederland gebeurt dit overigens al vaker dan in andere landen.”

Als iemand na weken op de IC niet verbetert, is het dan denkbaar dat hij van de beademing af wordt gehaald om plaats te maken voor iemand anders?

„Dat is niet nieuw, dat gebeurt altijd al. Als je het gevoel hebt dat mensen niet meer opknappen, of als dat duidelijk is, is het altijd een bespreking waard: moeten we nu niet de behandeling staken?”

Mocht er een tekort aan IC-bedden ontstaan, hoe moeten artsen dan beslissen wie ze wel en niet behandelen?

„Een ethicus in de VS bepleit deze week in de New England Journal of Medicine zorgverleners voorrang te geven, niet omdat we ze meer waard vinden, maar omdat we ze nodig hebben.”

Bent u het daarmee eens?

„Ik hoop dat we niet in zó’n schaarste komen. Misschien denkt deze ethicus ook meer aan de situatie dat er op beperkte schaal een vaccin beschikbaar komt, dan aan een IC-behandeling van de ziekte.”

Zijn de dilemma’s rond corona overal gelijk of zie je ethici in andere landen soms anders denken?

„In hetzelfde artikel uit de VS werd er heel veel nadruk op gelegd dat geen voorrang mag worden gegeven aan rijke mensen. Dat is iets waar wij ons hoofd niet over hoeven te breken. Bijna iedereen heeft hier toegang tot de gezondheidszorg.”

Voor jongere mensen is Covid-19 minder gevaarlijk dan voor ouderen, maar ook zij kunnen doodziek worden. Moeten bij grote schaarste jongere mensen voorrang krijgen?

„De kans om zeer ernstig ziek te worden lijkt inderdaad niet helemaal gelijk verdeeld. Die is groter als iemand al iets onder de leden heeft. De meeste oudere mensen hebben dat; een gemiddelde tachtigjarige heeft twee of drie of vier chronische ziekten. Als je niet meer iedereen kunt behandelen die er baat bij heeft, vind ik dat je moet kijken naar wie de meeste baat heeft bij de behandeling. Jongeren hebben nog zestig, zeventig jaar te gaan, ouderen misschien tien jaar. Een tachtigjarige heeft al de kans gehad om tachtig te worden. Dat gunnen we een twintigjarige ook.”

Dan geef je impliciet een waardeoordeel over een leven. Op zijn minst zeg je dat een lang leven meer waard is dan een kort leven.

„We gunnen iedereen een lang leven. Wie al lang leeft, heeft zijn portie al gehad. Niet dat je vindt dat diens leven er niet meer toe doet. Maar áls er zulke schaarste is zul je érgens op moeten kiezen. Is het dan eerlijker om een munt op te gooien of te loten, of het zo verdelen dat we ook jongeren de kans geven zo oud te worden?”

Lees over intensive care ook: In Nederland sterven veel coronapatiënten buiten de IC

Als arts zou je in de situatie kunnen komen dat je je moeder weg moet sturen om een willekeurige jongere voorrang te geven.

„Dat is nu ook al zo. De kans dat je oude moeder baat heeft bij een heel invasieve behandeling is niet zo groot. Het is nu al zo dat de meeste tachtigplussers feitelijk niet in aanmerking komen voor een IC-behandeling. Je doet hun er geen goed mee, ze zullen zo’n zware behandeling niet overleven.”

Maar wanneer ben je te oud? Moet je bij grote schaarste ook vijftigers voorrang geven op zestigers, veertigers op vijftigers?

„Gelukkig is dat nog ver weg. Misschien zul je – bij gelijke kansen – moeten kiezen tussen zeventigplussers en twintigers.”

Komen er nieuwe protocollen voor als zulke beslissingen wel genomen moeten worden?

„Geen protocollen waar mensen zich aan móeten houden, denk ik. Eerder richtlijnen om zorgverleners houvast te bieden: hou rekening met dit, denk aan dat. IC-artsen zijn bezig op landelijk niveau afspraken te maken over criteria om coronapatiënten op te nemen, huisartsen met richtlijnen voor wie je naar het ziekenhuis moet sturen en wie je beter thuis kunt laten. Ziekenhuizen zijn nu denk ik vooral bezig regionale voorzieningen te treffen, zoals palliatieve zorg voor mensen die geen baat hebben bij een ziekenhuisbehandeling. Die mensen kun je niet in de steek laten, voor hen moet je op een ander niveau zorg organiseren. Daar moet ook plek vrij zijn.”

Uw oratie uit 2014 had als titel: ‘De goede dood’. Kun je die nog nastreven tijdens een pandemie?

„Die moet je altijd nastreven. In het algemeen vinden zorgverleners sterven op de IC geen goede dood. Je kunt geen afscheid nemen, je ligt vol apparatuur. Het is heel… niet-vreedzaam, geen rustige omgeving. Als je denkt dat iemand gaat sterven op de IC neem je hem niet op, ook als je wel voldoende plek hebt, om ervoor te zorgen dat hij rustig kan overlijden, zonder al die slangen. Maar wat een goede dood is verschilt van persoon tot persoon. Er zullen mensen zijn die toch liever strijdend ten onder gaan.”

Update (29 maart 2020): de genoemde cijfers van intensivecarepatiënten zijn geüpdatet.