Analyse

De lage weerstand van de Verenigde Staten

Coronacrisis Het Witte Huis en de overheid draalden te lang bij de aanpak van het virus. Ook de tekortkomingen van het Amerikaanse zorgstelsel worden nu pijnlijk duidelijk.

Een persoon steekt de straat over in een leeg New York.
Een persoon steekt de straat over in een leeg New York. Foto Angela Weiss/AFP

Laten we de coronakaart van de Verenigde Staten er eens bij pakken. Zie de veel grotere cirkels aan de kusten dan op het platteland. Zie de enorme ring rond New York, waar 1 op de 1.000 inwoners is besmet. De cirkels aan de westkust, waar het virus het eerst voet aan Amerikaanse grond kreeg. Cirkels rond Chicago en Detroit, en rond drukbezochte vliegvelden als Denver en Atlanta. Zet dat af tegen de spikkeltjes in landelijke staten als Montana, Wyoming, South Dakota. De kaart lijkt een getrouwe weergave van epidemielogica: hoe groter de bevolkingsdichtheid, hoe sneller een virus zich verspreidt.

Toch zei Amerika’s meest vooraanstaande viroloog Anthony Fauci deze week tijdens een persconferentie in het Witte Huis: het wordt tijd de schijnwerper te richten op het platteland. Drukken die spikkels werkelijk de relatieve veiligheid ter plekke uit, of hebben we daar domweg nog te weinig getest?

De zorgen van Fauci zijn reëel. De Amerikanen tasten nog altijd goeddeels in het duister. Weken nadat de epidemie het land had bereikt, is gemodderd met de aanpak. De federale gezondheidsdienst CDC stond erop een eigen test voor het Covid-19-virus te ontwikkelen. Die bleek foutief te zijn. Na weken pas mochten commerciële laboratoria ook tests uitvoeren. Op dit moment wordt voluit getest, maar de achterstand is enorm. In de VS is pas 1 op de 612 inwoners op het virus getest. In Italië is dat 1 op de 161, in Zuid Korea 1 op de 148, in dat laatste land is de epidemie onder controle.

Lees ook: Ongekende steun, maar de VS krijgen het nog zwaarder

Dat maakt het ongeduld van president Trump zo heikel. Donderdag kondigde hij een systeem aan waarmee in drie gradaties van ernst moet worden vastgesteld of in een gebied sprake is van laag, midden of hoog risico. Hij heeft een en andermaal laten weten dat hij wil dat de VS voor Pasen weer ‘open’ gaan. „Dit land is niet gebouwd om dicht te zijn.”

Trump staat voor de afweging die leiders over de hele wereld bezwaart: hoe lang zet je de economie van het land stil om een gezondheidscrisis te bevechten? Hij wees ook op de volksgezondheid. „Als het land in een recessie raakt, zullen meer mensen zelfmoord plegen.” Het is een valide argument, zeker in een week waarin 3,3 miljoen Amerikanen een werkloosheidsuitkering moesten aanvragen.

Mardi Gras

Maar als je niet weet hoe de situatie in de verschillende delen van het land werkelijk is, dan kun je ongewild mensen in gevaar brengen. Kijk naar de snelle stijging van het aantal besmettingen in sommige gebieden. In New Orleans mocht carnavalsfeest Mardi Gras doorgang vinden van de lokale autoriteiten. Op 25 februari gingen een miljoen mensen dansend en feestend door de stad. Op 9 maart meldde de staat Louisiana zijn eerste Covid-19-besmetting. Nu tellen ze er meer dan 2.300, een van de grootste brandhaarden in het land.

In New York werd de St Patricks Day parade van 17 maart wel afgelast. Ook dat is een kenmerk van de VS dat de bestrijding van de epidemie doet afwijken van die in veel andere landen: de lokale autoriteiten, en dan met name de gouverneurs van de staten, hebben het voortouw bij de aanpak. Zo zie je de ene staat, de ene stad veel scherpere maatregelen treffen dan de andere. San Francisco vroeg zijn bewoners al een week om thuis te blijven voordat Los Angeles hetzelfde deed.

De afgelopen weken heeft het geleid tot wrijving tussen verschillende gouverneurs en het Witte Huis. President Trump heeft van meet af aan geprobeerd de crisis ‘klein’ te houden. De belangrijkste maatregelen die hij heeft genomen was de afsluiting van het land voor reizigers uit China en later de EU. Over de bestrijding van het virus in eigen land doet hij geruststellende mededelingen – we hebben de zaak ‘onder controle’, we hebben voldoende testmateriaal, apparatuur en beschermende kleding, er komt ‘bijna’ een medicijn aan – terwijl gouverneurs hameren op de tekorten aan beademingsapparaten, ziekenhuisbedden.

De gouverneurs met de grootste aantallen zieken en de grootste mond tegen president Trump, zijn Democraten. De staten in het midden van het land zijn overwegend Republikeins. Sommige gouverneurs daar nemen beslist straffe maatregelen voor de volksgezondheid, maar niet allemaal. En geen van hen zal de president tegenspreken.

Trump zei donderdag op Fox News dat „we kunnen beginnen delen van het land te openen”. Hij wees op „geweldige staten” als Iowa, Idaho, Nebraska, waar volgens hem maar „een klein beetje” epidemie heerst. De coronakaart geeft de president op het eerste gezicht gelijk. Maar absolute aantallen vertekenen. In Idaho (1,75 miljoen inwoners) zijn relatief meer bewoners besmet met het Covid-19-virus dan in de erkende brandhaard Californië met z’n 39,6 miljoen: 1 op de 9.260 tegen 1 op de 9.773. En toch treft de Republikeinse gouverneur van Idaho geen maatregelen van betekenis.

Weerstand

De zelfgenoegzaamheid van het Witte Huis („wij hebben de beste gezondheidszorg”) staat op gespannen voet met de realiteit van het Amerikaanse zorgstelsel. In het pas verschenen boek Deaths of Despair laten economen Ann Case en Angus Deaton (Nobelprijswinnaar in 2015) aan de hand van statistiek na statistiek zien hoe ver de VS in dit opzicht zijn achter geraakt bij de rest van de ontwikkelde wereld.

Een staatje waarin de levensverwachting bij geboorte wordt afgezet tegen de kosten voor gezondheidszorg plaatst landen als Canada, Frankrijk, Groot-Brittannië dicht bijeen, Zwitserland geeft aanmerkelijk meer geld uit dan die landen, maar daar is de levensverwachting dan ook het hoogst, bijna 84 jaar. Helemaal aan de andere kant van de grafiek staan de VS: 30 procent hogere uitgaven aan zorg dan het toch al dure Zwitserland, en een levensverwachting die ruim vijf jaar lager ligt. Terwijl in alle ontwikkelde landen de trend voortzetten die in de twintigste eeuw begon: steeds lagere sterftecijfers voor hun mensen tussen de 45 en 54 jaar, is de lijn in de VS vanaf 1999 omgekeerd. Daar zijn die sterftecijfers onder witte Amerikanen omhoog gegaan gedurende de hele 21ste eeuw.

Als je volksgezondheid, sociaal- en zorgstelsel in menselijke termen vat, dan zie je de VS als een broos lichaam en zijn wankele weerstand als een grote risicofactor bij deze epidemie. Noodmaatregelen die de overheid nam, adresseren de structurele problemen maar deels.

Twee weken geleden maakte president Trump bekend dat de verzekeraars geen kosten rekenen voor de virustests. Denk even terug aan de piek in Louisiana en Mardi Gras op 25 februari. Zorgkosten zijn in de VS zo hoog (eigen risico plus een regeling waarbij de verzekerde alsnog een deel van de kosten moet betalen) dat veel mensen alleen in uiterste nood naar de dokter gaan. Wekenlang zullen mensen met hoestjes hebben gedacht: ik ziek het wel uit. En dan hebben we het nog niet over de 27,5 miljoen Amerikanen die geen verzekering hebben.

In ruimere zin is het ontbreken van goede sociale voorzieningen volgens Case en Deaton een grote factor in de dalende levensverwachting van de bevolking. In de 21ste eeuw zijn goede banen bij bosjes uit het land verdwenen. Er kwamen slechte banen voor in de plaats, zonder zicht op promotie, zonder recht op gezondheidszorg of werkloosheidsuitkering.

Het leidde tot deaths of despair, wanhoopssterfte, vooral bij witte mannen. Drie overlijdensoorzaken groeiden het hardst: zelfdoding, drugsoverdoses en alcohol-gerelateerde aandoeningen.

Obamacare

Hier wordt de coronakaart weer relevant. Het virus slaat vooralsnog het hardst toe in de rijkste delen van het land. De grote dichtheden leiden tot het hoogste risico – maar ze hebben ook de hoogste weerstand. De gebieden waar nu vooral spikkels van besmettingsgevallen te zien zijn, die zijn armer. Ze hebben minder voorzieningen, de ziekenhuizen liggen er verder uit elkaar en zijn minder goed geoutilleerd. Het menu is er ongezonder, de mensen zijn vaak dikker. Een obesitas-onderzoek liet vorig jaar zien dat de bevolking in negen staten voor 35 procent of meer aan obesitas lijdt. Daarmee zijn ze gevoeliger voor andere aandoeningen en dus bevattelijker voor het Covid-19-virus.

In een ander recent boek, Dying of Whiteness, betoogt socioloog Jonathan Metzl dat de precaire toestand van de bewoners in deze staten geen natuurverschijnsel is, maar het gevolg van hun politieke keuzes. De overwegend witte bevolking is conservatief en dat betekent in de VS doorgaans dat zij wantrouwig staan tegenover elke vorm van overheidsbemoeienis. Zo wees de staat Tennessee in 2013 de invoering van het federale zorgprogramma Obamacare af. Metzl vergelijkt de ontwikkeling in sterftecijfer van Tennessee met omringende staten die wel voor Obamacare kozen. Conclusie: 12.013 ‘witte’ levens hadden kunnen worden gered, en tussen de 21.565 en 28.933 ‘zwarte’ levens als Obamacare was ingevoerd.

Een verslaggever van de Wall Street Journal ging deze week naar Lander, Wyoming (een staat met 91 procent witte inwoners). In Lander wonen amper 8.000 mensen en er zijn negen coronabesmettingen, mogelijk doordat het ziekenhuis een 63-jaar oude hoestende vrouw naar huis stuurde zonder haar te testen: ze had geen koorts. Nu is het bejaardenhuis waar ze woont een centrum van besmettingen. De verslaggever vroeg aan een districtsbestuurder of hij zich zorgen maakte. „Het is hysterie”, had deze geantwoord. „Allemaal aangejaagd door de media.”Waar hebben we dat ook al weer eerder gehoord? O ja, Trump zei het bij een verkiezingsbijeenkomst op 28 februari.

Correctie 28/3: deze alinea is aangepast: „Terwijl alle ontwikkelde landen de trend voortzetten die in de twintigste eeuw begon: steeds hogere levensverwachting voor hun bewoners, is de lijn in de VS vanaf 1999 omgekeerd. Daar is de levensverwachting omlaag gegaan gedurende de hele 21ste eeuw." Er staat nu: Terwijl in alle ontwikkelde landen de trend voortzetten die in de twintigste eeuw begon: steeds lagere sterftecijfers voor hun mensen tussen de 45 en 54 jaar, is de lijn in de VS vanaf 1999 omgekeerd. Daar zijn die sterftecijfers onder witte Amerikanen omhoog gegaan gedurende de hele 21ste eeuw.