‘Onze voorbereidingen op een pandemie waren symbolisch’

De dokter wordt voor de keuze gesteld: welke patiënt van de twee gaat u redden? Beiden hebben kans op overleven, maar er is nog één beademingsapparaat over. Met dat horrorscenario eindigt een rampenoefening in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis. Het personeel traint op dat moment in 2019, net als in veel andere regio’s, met een scenario waarbij een wereldwijde virusuitbraak het ziekenhuis overspoelt met patiënten.

Nadat patiënten op luchtbedden op de gangen van het ziekenhuis zijn neergelegd, de hulp van het leger is ingeroepen en verder álle opties zijn uitgeput, moet er worden gekozen: welke patiënt mag blijven leven – en wie niet?

„De oefening was zo opgezet dat alle ziekenhuizen in de regio wel in de problemen móésten komen”, zegt Gert-Jan Ludden, projectleider van de rampenoefening. „Maar een van de conclusies van de oefening was wel dat je bij een pandemie al vrij snel uit je capaciteiten loopt.”

Dit knelpunt is in januari in een evaluatie overgebracht aan de regiocoördinator van de acute zorg, het ROAZ. Of er daarna iets aan is gedaan? „Ja en nee”, zegt Ludden. „Na zo’n oefening worden de crisisplannen en de afspraken aangescherpt. Maar het capaciteitsprobleem oplossen is een enorme kostenpost. Daarvoor heb je een echte ramp nodig.”

Inmiddels legt de coronacrisis het openbare leven stil. Ingrijpende maatregelen moesten ervoor te zorgen dat ziekenhuizen de toestroom van coronapatiënten aankunnen. Hoewel donderdag bleek dat er de voorlopig nog genoeg IC-bedden zijn, blijft dit voor de volgende maanden zeer onzeker. De druk op het zorgpersoneel is intussen enorm. Daarbovenop dreigen tekorten aan beschermingsspullen zoals mondkapjes en handschoenen. En de piek is nog niet in zicht.

Het roept de vraag op of Nederland voldoende voorbereid was op deze pandemie.

Veiligheidsstrategie

Dát op enig moment een mondiale epidemie zou uitbreken, is geen verrassing. Experts van RIVM, AIVD, TNO en NCTV hebben de afgelopen jaren herhaaldelijk gewaarschuwd. De deskundigen inventariseerden in opdracht van het kabinet bedreigingen die de samenleving kunnen ontwrichten, zoals overstromingen, terrorisme en cyberaanvallen.

In de laatste veiligheidsanalyse van 2019 wordt een ‘grieppandemie’ ingedeeld bij de „hoogste risico’s”. De komst ervan is „waarschijnlijk”, de „impact op de nationale veiligheid groot”. Die waarschuwing resulteerde in een paragraaf over het gevaar van pandemieën in de Nationale Veiligheid Strategie 2019 van de NCTV. De Rijksoverheid voert op strategisch niveau beleid uit om hier op voorbereid te zijn, staat in het beleidsstuk.

„Zowel de waarschijnlijkheid als de impact van pandemieën is in de analyse uit 2019 voorzien”, zegt Tim Sweijs. Als medewerker van denktank The Hague Centre for Strategic Studies was hij betrokken bij de ontwikkeling van de systematiek van de genoemde veiligheidsanalyses. „Dat geldt overigens niet voor de economische gevolgen”, voegt hij eraan toe. „In de stukken komen bedragen voor tot maximaal 5 miljard euro. Een schromelijke onderschatting van de enorme kosten die de huidige crisis veroorzaakt.”

In de veiligheidsanalyse van 2016 wordt ook al beschreven welke problemen zullen optreden: „De beschikbaarheid van specialistische zorg [met name de IC-zorg en beademingsapparaten] kan een beperkende factor vormen bij het optreden van een ernstige grieppandemie.”

Wat is er met deze waarschuwingen gebeurd? De auteurs van de veiligheidsrapporten weten het niet, en willen er ook niets met naam en toenaam over zeggen. De Tweede Kamer, die alle rapporten ontving, sprak er in elk geval zelden over.

Risicoanalyses worden vastgesteld, weggelegd en nooit meer naar omgekeken

Ira Helsloot, veiligheidsexpert

Bij een forse griepgolf in 2018 kwam de krappe capaciteit van ziekenhuizen ook al aan het licht. Bedden raakten vol, geplande operaties werden afgebeld. Naar aanleiding daarvan is de informatievoorziening over de beschikbaarheid van IC-bedden verbeterd. In 2009, ten tijde van de Mexicaanse griep, wilden ziekenhuizen niet eens inzage geven in het aantal beschikbare IC-bedden, zo bleek uit een evaluatie van adviesbureau Berenschot. Nu werken de ziekenhuizen wel samen. „De afstemming en coördinatie op allerlei niveaus is sterk verbeterd”, zegt Peter van Zanten, destijds betrokken bij de evaluatie van de aanpak van de Mexicaanse griep.

Betere afstemming en samenwerking: ze pasten bij de lessen die de overheid uit de aanpak van griepgolven in 2009 en 2018 trok. Een woordvoerder van het ministerie van VWS vertelt: „Nederland heeft de International Health Regulations van de WHO geïmplementeerd.” In de zorg wordt dit type maatregelen nauwelijks als effectieve voorzorg beleefd. Met name na de Mexicaanse griep van 2009 trad een verslapping op, constateren betrokkenen.

Omdat die griep ‘slechts’ zestig Nederlandse sterfgevallen opleverde, bleef de dreiging van een pandemie een theoretische. „Na de Mexicaanse griep bleef het gevoel hangen dat het allemaal een beetje overschat werd”, zegt Tjip van der Werf, hoogleraar infectieziekten aan het UMC Groningen. „De belangstelling voor onze modellen om de effecten van een mondiale uitbraak te voorspellen, liep terug. Men ging achterover leunen.”

Andere, meer tastbare dreigingen gingen de aandacht – en geld – opslokken. Terrorisme bijvoorbeeld, zeker vanaf 2014 met de komst van terreurbeweging IS. En schadelijke digitale aanvallen door buitenlandse mogendheden op havenbedrijven, onder meer in Rotterdam in 2017.

Vitale sectoren

Dat waarschuwingen van de experts nauwelijks serieus werden genomen, bleek uit nog iets anders. In vitale sectoren als de energievoorziening zijn de laatste decennia noodvoorraden aangelegd. De overheid ‘hamsterde’ olie, om een oliecrisis zoals die van 1973 door te komen. Zorgcapaciteit is echter niet gehamsterd. Ja, er is een calamiteitenhospitaal aan de rand van Utrecht: een ondergronds, leeg ziekenhuis voor de opvang tijdens rampen. Maar dat telt slechts twaalf IC-bedden. Een IC-buffer ontbreekt, net als een grote noodvoorrraad beademingsapparatuur of mondkapjes.

„We worden nu geconfronteerd met de gevolgen van de concentratie van IC-opvang en medische zorg van rond 2000”, zegt Erry Stoové. Als toezichthouder op kleine ziekenhuizen in de Randstad was hij destijds betrokken bij de schaalvergroting in de zorg. „Kleine ziekenhuizen wilden graag voor noodsituaties hun IC-afdelingen houden. Dat kon niet. Daarmee werd het vet van de botten geschraapt.”

Parallel aan dit proces verplaatste de productie van allerlei medische spullen – van katheters tot mondkapjes – zich de laatste twintig jaar naar lagelonenlanden, zoals China. „Die keuze hebben we decennia geleden gemaakt: lekker goedkoop, ver inkopen”, zegt Heiman Wertheim, hoofd medische microbiologie aan het Radboudumc. „Zolang alles goed gaat, zit je voor een dubbeltje op de eerste rang. Maar als de wereld onder spanning komt, zoals nu, zie je de keerzijde: niemand deelt zijn spullen meer.”

Mondkapjes, handalcohol, testmateriaal, beademingsapparatuur; het komt de grens niet meer over. „Dus ben ik nu hele dagen bezig om overal wattenstaafjes vandaan te halen om te kunnen testen, terwijl ik eigenlijk met patiëntenzorg bezig zou moeten zijn”, zegt Wertheim. „Dat is wat je krijgt als je het aan de markt overlaat. De markt heeft geen langetermijnverantwoordelijkheid. Een risico dat we met z’n allen hebben genomen.”

Dus ben ik nu hele dagen bezig om overal wattenstaafjes vandaan te halen om te kunnen testen

Heiman Wertheim, hoofd medische microbiologie Radboudumc

Is er dan helemáál niet nagedacht over de consequenties van een pandemie? Dat wel. Zo berekende epidemioloog Raoul Nap voor UMC Groningen in 2009 de gevolgen van een pandemie voor de intensive care. Zijn conclusie was dat er voldoende capaciteit is. „Maar ik ging in mijn onderzoek uit van een grieppandemie waarbij patiënten maximaal vijf dagen op de intensive care zouden liggen”, zegt Nap. „Bij dit coronavirus zie je dat mensen twee tot drie weken de intensive care bezet houden. Dat is dé bottleneck.”

Ook veiligheidsregio’s berekenden de impact van een pandemie op de zorgcapaciteit. Maar zij hanteerden mildere modellen. Zo beschrijft de Rotterdamse veiligheidsregio in 2017 een scenario waarbij besmette patiënten na één week van de IC af zijn. Ze zouden daarom slechts een derde van de totale capaciteit in beslag nemen.

De veiligheidsregio Brabant-Zuidoost onderkent in haar risicoprofiel van 2017 wél dat een pandemie grote capaciteitstekorten zal veroorzaken, en besluit dit nader te onderzoeken. Maar daar komt het niet van. In haar volgende rapport schrijft de veiligheidsregio dat het ‘niet zinvol’ is hier verder over na te denken: de veiligheidsregio heeft toch ‘geen invloed’ op de capaciteit in de zorg.

Inschattingsfout

„Een inschattingsfout”, vindt crisisexpert Gert-Jan Ludden. „De veiligheidsregio’s hebben in een crisis een belangrijke verantwoordelijkheid in de bestrijding van infectieziekten. Natúúrlijk moet je dan ook nadenken over de noodcapaciteit van ziekenhuizen. Het probleem is echter dat de veiligheidsregio’s gericht zijn op fysieke rampen: branden of treinongelukken. Op crises zoals een pandemie zijn ze minder alert.”

Ook over de bevoorrading van testmonsters en beschermingsspullen bij een pandemie is wel degelijk nagedacht. In de draaiboeken wordt de GGD genoemd als de instantie die in crisistijd snel extra testmateriaal moet binnenhalen. Daarover moet de GGD afspraken gemaakt hebben met laboratoria. „Dat hebben we ook netjes gedaan”, zegt Marjolein Somers die bij de GGD belast is met crisisbeheersing. Maar wat als de aanvoer stokt, zoals nu gebeurt? Daarover staat niets in de draaiboeken. Somers: „Je vertrouwt erop dat er geleverd kan worden. Als dat niet gebeurt, sta je met je rug tegen de muur.”

De veiligheidsregio’s zijn gericht op fysieke rampen: branden of treinongelukken

Gert-Jan Ludden, crisisexpert

Verder vermeldt het draaiboek dat de GGD handschoenen en mondkapjes op voorraad moet hebben om tien mensen in quarantaine te kunnen stellen. Tien: is dat niet wat weinig? „Het is in elk geval geen aantal dat past voor de situatie van nu”, zegt Somers, die spreekt van een „een belangrijk leerpunt”. Maar een crisis laat zich moeilijk voorspellen, zegt ze. „Er zijn altijd factoren die je niet van tevoren kent. Schaarste is er één. Je weet dat in elke crisis schaarste optreedt, maar je weet niet waar.”

„Onze voorbereidingen op een pandemie zijn vooral symbolisch geweest”, concludeert Ira Helsloot, hoogleraar besturen van veiligheid aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. „Er zijn allerlei plannen voor geschreven, maar in materiële zin waren we niet voorbereid.”

Dat is begrijpelijk, zegt Helsloot, omdat er veel geld mee is gemoeid. „Het is een kosten-batenoverweging. Daarom zijn die nationale risicoanalyses die een pandemie voorspelden een aantal jaar geleden losgekoppeld van het beleid. Zo werd voorkomen dat de departementen iets moesten doen met de resultaten van die analyses.”

De overheid moet volgens Helsloot eerlijker zijn over het feit dat zij ervoor kiest niet materieel voorbereid te zijn op crises als deze. „We stellen wel nationale risicoanalyses op, maar dat betekent helemaal niets, omdat je er toch geen geld voor over hebt om er iets mee te doen. Die analyses worden vastgesteld, weggelegd en nooit meer naar omgekeken.”