Reportage

Als je overlevingskans klein is, beland je in Nederland niet op de intensive care

Intensive care Het merendeel van de coronapatiënten sterft in Nederland niet op de intensive care, in het buitenland wel. Hoe kan dat?

Foto John van Hamond

Een collega van Nardo van der Meer voerde afgelopen week zo’n gesprek met een coronapatiënt. Het ‘goede gesprek’ heet dat onder artsen. Over sterven en wat de patiënt nog wil. „Hij zei: wij schatten de kans dat u een opname op de intensive care overleeft, heel laag in.’” „Dan hoeft het niet”, had de patiënt geantwoord.

De patiënt overleed.

Van de 106 coronapatiënten die tot nu toe overleden in Nederland, stierven er slechts 19 op de intensive care. De anderen kwamen daar niet. Die overleden op een verpleegafdeling van het ziekenhuis of in het verpleeghuis. Dat komt door het Nederlandse beleid: intensivecare-artsen nemen een patiënt alleen op als ze inschatten dat dit zin heeft. ‘Proportionaliteit’, heet dat: weegt de last van dagen of weken stil liggen, aan allerlei machines, op tegen de kans dat de patiënt er iets aan heeft? Nardo van der Meer, intensivecare-arts in het Amphia Ziekenhuis in Breda: „Als het antwoord ‘ja’ is, doen we het. Ook als we twijfelen. Als het antwoord duidelijk ‘nee’ is, doen we het niet. We wegen sterk mee wat de patiënt en de naasten willen. Dat beleid is bij coronapatiënten niet anders.”

Wilt u beademing?

Normaal gesproken is er iets meer tijd om de nabije toekomst met de patiënt te bespreken. Het coronavirus kan iemand die nog thuis woont en zelden over sterven nadenkt, in zeven dagen tijd uitschakelen. Maar ook binnen een week wordt dat gesprek wel gevoerd, zegt Van der Meer. Als het gesprek met de patiënt niet lukt, behandelt de arts sowieso. „Dan proberen we het. Meestal voert de behandelend specialist – een longarts of internist – dat gesprek eerder. ‘Als u opeens zo verslechtert dat we moeten beademen, – dat gebeurt op de IC – wilt u dat dan?’ Vaak antwoorden oude mensen: ‘Niet als ik een kasplant word. Ik wil niet achter de geraniums belanden. Als ik een goeie kans heb om er goed uit te komen, dan wel.’ Vervolgens bespreekt de behandelend specialist met ons: wat is er medisch nog mogelijk? Wij hebben veel onderzoek waaruit blijkt wat mogelijk is en wat niet.”

Uit onderzoek blijkt dat van de 70-plussers die werden opgenomen in het ziekenhuis 20 procent drie maanden later was overleden en nog eens 20 procent er in drie maanden fors op achteruit was gegaan, dus niet meer voor zichzelf kon zorgen.

Opname op de intensive care is ingrijpend; veel patiënten krijgen een delier (waanbeelden) en houden er concentratiestoornissen, trauma’s en lichamelijke beperkingen aan over. Nardo van der Meer: „We krijgen, achteraf, van familie vaker te horen dat we iemand te láng op de IC lieten liggen, dan te kort.”

Het nieuwe coronavirus verrast artsen in negatieve zin. Het is besmettelijker dan gedacht. En het is agressief. Uit een kleine Amerikaanse studie (19 maart in JAMA) blijkt dat van de 21 Coronapatiënten die werden opgenomen op de IC, er 14 overleden, vijf nog ernstig ziek zijn en twee herstelden – althans genoeg om van de IC af te gaan. 18 van die 21 patiënten hadden al last van andere ziektes; ze varieerden in leeftijd van 43 tot 92 jaar. Maar ze werden kennelijk allemaal kansrijk genoeg geacht voor een IC-opname.

In VS telt autonomie patiënt meer

In de Verenigde Staten geldt wel ander beleid dan hier, vertelt een andere IC-arts. „De nadruk ligt daar meer op autonomie van de patiënt dan op medische principes als ‘first do no harm’ en distributieve rechtvaardigheid zoals hier. De familie bepaalt daar meer; hier neemt vooral de behandelend specialist het initiatief.”

Áls je in Nederland op een intensive care komt, heb je dus een grotere overlevingskans dan als je op een intensive care in veel andere landen komt. En áls de beschikbare intensive care-bedden binnenkort overvol zouden raken, met Covid-19-patiënten (er liggen er nu 218), dan duidt dat erop dat een grote groep relatief gezonde mensen aan de beademing ligt.

Lees ook: Het bereiken van de door premier Rutte gewenste groepsimmuniteit kan jaren duren

‘Ik ben 66 en wil niet naar IC’

De net gepensioneerde anesthesist Paul Lieverse, die dertig jaar in de Rotterdamse Daniel den Hoedkliniek werkte, heeft met zijn vrouw en kinderen besproken dat hij níet op de IC wil terechtkomen, mocht hij ernstig lijden aan Covid-19. „Ik wil niet dat ik, op mijn 66ste, nog een beslag doe op de beperkte capaciteit.”

Lieverse is „best gezond” en zou volgens de richtlijnen wel degelijk worden opgenomen op de IC. Maar, zegt hij: „Ten eerste overlijdt de helft met Covid-19 sowieso op de IC. Ten tweede weet je niet hoe je eruit komt. Een IC-opname is een aanslag. En vooral: jonge, gezonde mensen, met een langer leven vóór zich, moeten die plekken krijgen, niet ik.” Hij hoopt wel dat als hij besmet raakt, dat hij dan gewoon geneest, zoals 85 procent van de coronapatiënten.

Lieverse wil dat meer ouderen hierover gaan nadenken. „Mensen met een hoge bloeddruk, met hartklachten, mensen die heel oud zijn – ik vind dat ze zouden moeten bedenken of zij een plek op de IC zouden willen bezetten als het erop aankomt.” Dat moet iedereen toch zelf afwegen? „Natuurlijk, ik zou niemand veroordelen die er wél op wil maar het is goed er van te voren over na te denken.”

Zinvolle zorg

Is de capaciteit in Nederland dan zo beperkt? We zijn toch een rijk land? Nardo van der Meer, die ook hoogleraar gezondheidsmanagement is in Tilburg: „We hebben in de loop der jaren de capaciteit aangepast aan wat zinvolle zorg is, omdat verblijf op de IC zo duur is. We weten steeds beter wat zinvol is en gebruiken de IC alleen dán. Nu moeten alle intensive cares zich voorbereiden op het ergste en dus uitbreiden. Als de worst case scenario-modellen uitkomen, dan hebben we volgende week 500 tot 1.000 Coronapatiënten op de IC’s. Ik hoop niet dat dat uitkomt maar we kunnen daar beter klaar voor zijn.”