Harde kritiek van de politiek op Boeing en toezichthouder

Boeing 737 MAX Het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden publiceerde een keihard rapport over Boeing, met nieuw bewijs voor bewuste misleiding.

Een Boeing 747 van Lufthansa. De Duitse luchtvaartmaatschappij gaat de helft van haar vluchten de komende weken schrappen.
Een Boeing 747 van Lufthansa. De Duitse luchtvaartmaatschappij gaat de helft van haar vluchten de komende weken schrappen. Foto Michael Probst/AP

Vliegtuigbouwer Boeing en de Amerikaanse toezichthouder FAA „hebben gegokt met de veiligheid van het publiek”. De Boeing 737 MAX had na de eerste crash in Indonesië een vliegverbod moeten krijgen.

Dat constateert het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden in een vrijdag gepubliceerd rapport over het ramptoestel. Bekend was al dat ontwerpfouten van Boeing de oorzaak zijn van twee crashes binnen vijf maanden tijd in Indonesië en Ethiopië, met 346 doden als gevolg.

In dertien pagina’s geeft de Democratische Commissie voor Transport en Infrastructuur van het Huis van Afgevaardigden de „voorlopige bevindingen” weer van hoorzittingen, interviews en heel veel leeswerk. Het onderzoek gaat door, maar de transportcommissie wil een jaar na de tweede crash – Ethiopian Airlines, op 10 maart 2019 – de eerste conclusies delen. Precies drie jaar geleden werd de 737 MAX goedgekeurd door toezichthouder FAA.

Het is een ontluisterend rapport, met keiharde conclusies. Dat bij Boeing de veiligheid altijd voorop stond – een claim die in de luchtvaartsector alom wordt gehanteerd – is niet vol te houden. Risico’s werden bewust genomen en verzwegen. Kosten besparen stond voorop. In de zomer van 2018 waarschuwde de baas van de fabriek in Renton, bij Seattle, dat de hoge productiedruk gevolgen voor de veiligheid kon hebben. Hij wilde de productie tijdelijk stilleggen om daar goed naar te kunnen kijken. Het tempo werd juist opgevoerd.

Neus naar beneden

Aan de basis van het falen van de 737 MAX ligt MCAS, een automatisch besturingssysteem dat de positie van het vliegtuig moet corrigeren bij noodsituaties. Bij beide crashes werd het systeem, dat de neus van het vliegtuig naar beneden drukte, ten onrechte geactiveerd en konden de piloten het niet uitschakelen.

De piloten wisten niet dat MCAS bestond. Om kosten voor extra training en keuring te besparen, zorgde Boeing ervoor dat het niet werd gekwalificeerd als een innovatie die de veiligheid kon beïnvloeden. Het bedrijf kreeg toestemming van de FAA om MCAS uit de pilotenhandleiding weg te laten.

En dat, zo ontdekte de commissie, terwijl Boeing wist dat het „catastrofaal” kon zijn als piloten meer dan tien seconden nodig hadden om een op hol slaand MCAS te ontdekken en te corrigeren. Het staat er bijna achteloos, tussen de vele andere bevindingen: „De tien seconden reactietijd en de mogelijkheid dat het zou resulteren in catastrofale gevolgen werd vroeg in de ontwikkeling van het 737 MAX-programma ontdekt.”

Boeing wist dat piloten tien seconden hadden om de fout te corrigeren

Vanaf het begin wilde Boeing voorkomen dat piloten een dure training in een simulator zouden moeten volgen om over te stappen van de 737 NG (de versie die nu overal rondvliegt) naar de MAX. De cockpit van het nieuwe toestel leek zo op die van de voorganger dat circa vijftien uur computerinstructie voldoende was, aldus Boeing. Maatschappijen die toch om een training vroegen, werden afgebluft. Als de MAX weer gaat vliegen, krijgen piloten alsnog een simulatortraining.

Lees ook hoe topman Muilenburg zich verdedigde in het Amerikaanse Congres

Lion Air-crash

Even kritisch als over Boeing is de commissie over de FAA. De tweede crash had voorkomen kunnen als de FAA na de Lion Air-crash, op 29 oktober 2018, had besloten om de MAX aan de grond te houden. Daar was genoeg reden voor, constateert de commissie. Er waren „rode vlaggen”, omdat Boeing de FAA na de Lion Air-crash had laten weten geen zicht te hebben op de effecten van MCAS, en dat bij 80 procent van de MAX-vloot een alarm voor verkeerde sensorinformatie niet werkte.

Na de eerste crash constateerde de FAA op basis van eigen onderzoek dat het falende MCAS tot vijftien andere fatale crashes kon leiden. Toch liet de toezichthouder het toestel doorvliegen, in afwachting van een oplossing van Boeing. De FAA was veel te mild voor Boeing, mede dankzij Boeing-werknemers die de FAA vertegenwoordigden. De commissie vond diverse voorbeelden van FAA-experts die kritisch waren, maar door hun leidinggevenden werden overruled.

Dat de FAA vrijdag, een paar uur na publicatie van het rapport, Boeing een boete van 20 miljoen dollar oplegde omdat bepaalde apparatuur in de MAX is geïnstalleerd voordat daar goedkeuring voor was gegeven, lijkt op een geïmproviseerd besluit.

Dave Calhoun

Los van het rapport en de boete wist de nieuwe topman van Boeing, Dave Calhoun, zijn positie binnen en buiten het bedrijf te verzwakken door een interview in The New York Times, afgelopen donderdag. Calhoun uitte daarin kritiek op zijn voorganger, Dennis Muilenburg, die in december moest opstappen omdat hij de MAX-crisis niet kon oplossen. Calhoun sprak van „zwak leiderschap”, en suggereerde dat Muilenburg voor een onverantwoord hoog productietempo koos ter bevordering van de aandelenkoers.

Op vrijdag kwam naar buiten dat Calhoun, zelf al tien jaar lid van het Boeing-bestuur, zijn managers heeft gemaild dat hij spijt heeft van het interview. Zijn poging tot meer openheid is slecht bevallen. Hij staat nog steeds achter Muilenburg en het zittende Boeing-team, liet hij weten. Dat Calhoun in het interview ook suggereerde dat Amerikaanse piloten wél in staat waren geweest om de softwarefout te herstellen, omdat ze meer ervaring hebben dan Indonesische en Ethiopische piloten, bleef onbenoemd.