Sisco van Veen(l) en Albert Batalla Cases(r)

Foto David van Dam

Interview

De man die euthanasie wilde maar toch nog genas

Euthanasie bij psychisch lijden Psychiater Albert Batalla stelde een nieuwe diagnose waardoor een psychiatrische patiënt zijn euthanasieverzoek introk. Hij en een collega praten over euthanasie bij psychisch lijden.

‘Nee”, zegt de patiënt tegen Albert Batalla. „Dat kán niet.” De man is twee dagen eerder opgenomen in het UMC Utrecht op A3, de afdeling Diagnostiek en vroege psychose.

Het is begin 2019 en de eerste keer dat psychiater Albert Batalla in het kader van een euthanasieverzoek is gevraagd om een second opinion. Meteen krijgt hij een opmerkelijke casus voorgelegd. De man, een dertiger, heeft volgens de verwijsbrief last van psychotische hallucinaties: al acht jaar lang zitten er Sinterklaasliedjes in zijn hoofd.

Daar wordt aan de deur geklopt / Hard geklopt, zacht geklopt / Daar wordt aan de deur geklopt / Wie zou dat zijn?

De liedjes stoppen nooit. En hoe meer stress hij ervaart, hoe harder ze klinken. Therapie en medicatie hielpen niet. De man lijdt er zo erg onder, dat hij niet meer wil leven.

Hij meldde zich bij de Levenseindekliniek (nu het Expertisecentrum Euthanasie). Die oordeelde na een jaar dat er sprake lijkt te zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Voor een definitief oordeel is nog wel een second opinion nodig, sinds 1994 is dat verplicht. De man wordt doorverwezen naar het UMC Utrecht, waar ze veel ervaring hebben met patiënten met een psychose.

Batalla, een Spanjaard die sinds 2018 in het UMC Utrecht werkt, vindt het een complexe zaak. Hij besluit de man op te nemen om hem een week of twee 24 uur per dag te kunnen observeren. Tijdens het intakegesprek kan hij de lijdensdruk van de patiënt bijna voelen, zegt Batalla in zijn werkkamer in het ziekenhuis. Soms is het alsof ik op de eerste rij in het theater zit, vertelt de patiënt. Soms zit hij achterin – maar de cd blijft draaien.

Al snel heeft Batalla het gevoel dat er iets niet klopt. De man zegt hallucinaties te ervaren, maar als de psychiater hem vraagt ze te beschrijven, noemt hij kenmerken die op iets anders wijzen. De ongewenste liedjes komen telkens terug. En ze lijken ín zijn hoofd te zitten.

Batalla vermoedt dat sprake is van dwanggedachten, obsessieve ideeën. En daarvoor is een andere behandeling nodig. De patiënt kan het eerst niet geloven, wat Batalla wel begrijpt. „Die man wordt al acht jaar behandeld voor psychotische hallucinaties. Dan kom ik en zeg ik op dag twee: meneer, ik denk dat het iets anders is…”

Ze starten vrijwel meteen met nieuwe medicatie. Citalopram, 20 milligram per dag. Ook krijgt de man advies over hoe hij zijn gedachten kan controleren. Na twee weken wordt duidelijk dat de behandeling werkt. De liedjes vervagen. „Hij kreeg weer grip op zijn gedachten, zodanig dat hij niet langer euthanasie wilde. ‘Ik wil leven’, zei hij letterlijk.” Batalla houdt er een dubbel gevoel aan over: goddank hebben we hem kunnen helpen. Maar waarom moest hij acht jaar wachten op de juiste behandeling?

Het is deze casus waarover Albert Batalla en collega Sisco van Veen, arts in opleiding tot psychiater en arts-onderzoeker bij het Amsterdam UMC, deze maand publiceerden in het Amerikaanse wetenschappelijke tijdschrift Psychiatric Services. Dat je altijd kritisch moet blijven en voorzichtig in je diagnose is wat ze collega’s willen vertellen. Zeker bij een euthanasieverzoek wegens psychisch lijden. Van Veen promoveert daarop bij het Amsterdam UMC.

De vraag naar hulp bij zelfdoding onder psychiatrische patiënten groeit al jaren, bleek deze week uit cijfers van het Expertisecentrum Euthanasie. Het aantal verzoeken steeg er van 286 in oprichtingsjaar 2012 naar ruim 800 in 2018. 67 patiënten in Nederland kregen in dat jaar euthanasie. Maar wanneer is in de psychiatrie een situatie echt uitzichtloos?

Het lastige, zegt Van Veen, is de onzekerheid in de psychiatrische diagnostiek. Je kunt niet even een scan maken om te zien waar het probleem zit. „Het enige waar we op af kunnen gaan is het verhaal van de patiënt, dat van zijn omgeving en onze observaties. Vergelijk het met een longarts die alleen op basis van een hoestje moet bepalen wat er mis is.” Psychiaters kunnen daar volgens hem opener over zijn. „Vaak wéten we gewoon niet of iemand beter kan worden.”

Ook kan de euthanasiewens een gevolg zijn van de ziekte. Van Veen: „Stel dat iemand zegt: ik wil dood, want anders zullen aliens mijn ouders vermoorden – dan is dat duidelijk geen reële gedachtegang, dan is de patiënt niet wilsbekwaam. Maar hoe zit dat bij mensen met een langdurige depressie? De kennis om dat te beoordelen is voorhanden, maar moeten we wel goed blijven toepassen.”

Hoe bijzonder is het wat er met de patiënt uit de casus gebeurde?

Batalla: „We zien vaker patiënten met een euthanasiewens voor een second opinion. Maar dat een symptoom vervolgens compleet anders geduid wordt, dat komt niet vaak voor. Ook collega’s waren zeer verbaasd. O wauw, zeiden ze, is dat echt gebeurd?”

In al die jaren zag de man verschillende psychiaters. Hoe kan het dat u binnen een paar dagen de juiste diagnose kon stellen?

Batalla: „Ik weet niet hoe deze man in het verleden is beoordeeld. Er zijn tekorten in de geestelijke gezondheidszorg, psychiaters hebben weinig tijd, dat speelt mee. Toch denk ik dat de juiste diagnose eerder gesteld had kunnen worden. De second opinion had zelfs vóór de aanmelding bij het Expertisecentrum kunnen plaatsvinden. Dat had misschien kunnen voorkomen dat deze man het hele euthanasietraject had moeten doorlopen.”

Van Veen: „Het UMC Utrecht heeft een luxepositie, dat is wel goed om te beseffen. Hier is er de mogelijkheid om vier collega’s mee te laten kijken.”

Dankzij de second opinion leeft de patiënt uit de casus nog. Is er bij het Expertisecentrum Euthanasie wel voldoende expertise?

Van Veen: „Daar zitten psychiaters met een brede blik, die superspecialist zijn op het gebied van euthanasie. In een ideaal scenario waren ze zelf tot een andere diagnose gekomen.”

Batalla: „Ik zou het ze niet kwalijk willen nemen. Ze zijn ook zoekend. We moeten niet vergeten dat euthanasie bij psychiatrische patiënten nog relatief nieuw is. Het is enorm pionieren.”

Zou het UMC Utrecht als specialistisch centrum alle second opinions kunnen doen van mensen die euthanasie willen vanwege psychisch lijden?

Batalla: „De discussie over wie de second opinions het beste kan doen, moet nog plaatsvinden. Je hoeft niet iedereen naar een academisch centrum te sturen. Ook op andere plekken zijn collega’s met expertise.”

Is er over het algemeen voldoende deskundigheid om mensen die psychisch lijden en daarom euthanasie willen, goed te diagnosticeren?

Van Veen: „Ik denk dat Nederland een state of the art ggz heeft. Wereldwijd doen we voor geen enkel land onder. Maar is psychiatrie als specialisme precies genoeg, meetbaar genoeg, om met voldoende zekerheid zó’n definitieve beslissing te nemen? Het antwoord op die vraag vind ik lastig.”

Moet euthanasie bij psychisch lijden dan wel mogelijk zijn?

Van Veen: „Ik ben er nog niet uit. Psychisch lijden kan zo fundamenteel zijn. Waarom zouden deze mensen dan niet de uitweg van euthanasie kunnen krijgen en iemand met kanker, een dwarslaesie of chronische pijn wél? Aan de andere kant, en dat zie je ook bij deze casus, is er zoveel onzekerheid dat ik me afvraag of we écht kunnen zeggen: dit gaat nooit meer goed komen. We moeten hier als maatschappij een mening over gaan vormen.”

63 procent van de psychiaters in Nederland zegt nooit tot hulp bij zelfdoding te willen overgaan. Waarom?

Van Veen: „Veel psychiaters worden geconfronteerd met een onderdeel van hun werk dat nieuw voor hen is. De kern van het psychiatriewerk is om te zeggen: ik ga je helpen, ik laat je niet los. Het is nogal wat om dat om te draaien. Ik heb artsen geïnterviewd die vaker second opinions deden in het kader van een euthanasietraject. Een van hen zei, heel tekenend: het is alsof je onderdeel bent van een vuurpeloton.”

Lees ook het opiniestuk van Henk Blanken: ‘Dood, als ik niet meer weet dat ik leef’

Bij het Expertisecentrum Euthanasie is nu wel een wachtlijst met psychiatrische patiënten ontstaan. Hoort het verlenen van euthanasie niet bij het werk van een arts? Is het geen plicht?

Van Veen: „Nee, absoluut niet. Euthanasie is geen recht. Dat is een dikke rode streep die we moeten trekken. Artsen moeten de volledige vrijheid voelen om wel of niet mee te werken aan een euthanasietraject. Vooral bij psychiatrie, want je doodt mensen die lichamelijk gezond zijn. Dat is heftig.”

Jullie pleiten voor meer zorgvuldigheid. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft al een euthanasierichtlijn. Is die niet zorgvuldig genoeg?

Van Veen: „Die richtlijn gaat in wanneer iemand een euthanasieverzoek indient. Dan worden vier fases doorlopen, dat is allemaal goed geregeld. Het is de fase ervóór die wij belangrijk vinden.”

Batalla: „De richtlijn is zorgvuldig, maar niet alle patiënten weten de weg naar een second opinion nu te vinden. Dat was ook de terechte vraag van de patiënt: waarom heb ik acht jaar moeten wachten?”

De man, die om privacyredenen anoniem blijft, vindt het fijn dat zijn verhaal wordt gedeeld zodat anderen ervan kunnen leren, vertelde hij Batalla. „De klachten zijn nog altijd verminderd. Het gaat goed met hem.”

Praten over zelfdoding kan bij de landelijke hulplijn 113 Zelfmoordpreventie. Telefoon 0900-0113 of www.113.nl.

Reageren

Reageren op dit artikel kan alleen met een abonnement. Heeft u al een abonnement, log dan hieronder in.