Inspecties: dood van Diya (8) was niet te voorkomen

Moordzaak Diya werd in het Maasstad Ziekenhuis door haar vader gedood, maar er waren geen signalen van ‘acuut gevaar’, volgens inspecties. De moeder kan zich niet vinden in het onderzoek.

Een gedenkplek in de woonkamer van de moeder van Diya.
Een gedenkplek in de woonkamer van de moeder van Diya. Foto Dieuwertje Bravenboer

De dood van Diya, het achtjarige meisje dat vorig jaar door haar vader in het Maasstad Ziekenhuis om het leven is gebracht, was waarschijnlijk niet te voorkomen. Dat concluderen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid in een rapport dat dinsdag is gepubliceerd.

Lees ook Advocaat: ‘Vader die Diya (8) doodde, was verminderd toerekeningsvatbaar’

De geestelijke nood van de vader van Diya escaleerde in een week. „Een zeer korte periode”, waarin hij afwisselend wel en niet verward overkwam, vinden de inspecties. Er was voor de politie en hulp- en zorginstanties geen aanleiding om van „een acuut gevaar vanuit de vader richting zijn kind” uit te gaan.

Diya werd vrijdag 15 maart 2019 rond 22 uur zwaargewond in het Rotterdamse ziekenhuis gevonden en overleed kort daarna. In de week die hieraan voorafging zocht de vader vergeefs hulp bij de politie, Diya’s school, de huisarts, meldpunt Veilig Thuis en psychiatrisch centrum Fivoor. Ook ging hij drie keer voor zichzelf naar het Maasstad Ziekenhuis en sleepte hij Diya met zich mee.

Er zijn meerdere fouten gemaakt, oordelen de inspecties. „Signalen van onveiligheid voor het kind” werden „niet altijd voldoende professioneel” opgepakt. Belangrijke informatie werd niet gedeeld of ging bij overdrachten verloren. De organisaties hadden verkeerde verwachtingen van elkaar. Geen van hen had een totaalbeeld van de ontluikende crisis.

Lees ook Ze ligt daar. Ga maar kijken

Vader Nirmalkoemar B. (41) heeft bekend en wordt vervolgd voor moord. Het gezin was bekend bij politie en hulp- en zorginstanties, blijkt uit een reconstructie van NRC. De vader zat vroeger in het criminele circuit en is veroordeeld voor onder meer een geweldsdelict. In mei 2014 verklaarde de vader tegen de politie dat hij werd behandeld voor „agressie en stemmingswisselingen”.

‘Te weinig oog voor veiligheid’

In juli 2018 verwees zijn huisarts de vader naar Fivoor, staat in het inspectierapport. Bij Fivoor had hij sinds november 2018 twee gesprekken gehad, voordat hij zijn dochter om het leven bracht, waarbij de behandelaar geen acute risico’s voor het kind zag.

Fivoor had „te weinig oog voor de veiligheid” van Diya, concluderen de inspecties. Toen Veilig Thuis ’s ochtends alarm sloeg op de dag dat Diya werd vermoord, wilde Fivoor telefonisch geen informatie over de vader delen. De huisarts belde die middag naar Fivoor, maar die instantie legde geen link met Veilig Thuis. Ook toen de vader rond 17 uur Fivoor op weg naar het ziekenhuis belde, zagen zij geen gevaar. Fivoor wist niet of hijDiya bij zich had, en vroeg dit niet.

De ‘meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ en de ‘kindcheck’ werden niet goed toegepast, zeggen de inspecties. Het advies is „altijd” een kindcheck te doen bij gezinsproblemen die van invloed kunnen zijn op veiligheid van kinderen.

De huisarts van de vader heeft in de week voor Diya’s dood veel moeite gedaan de juiste hulp voor hem te vinden, maar voerde geen kindcheck uit. Ook de ambulancebroeders die de vader op 13 maart naar het ziekenhuis brachten, hebben goed gehandeld door te bellen met Veilig Thuis – al kwam niet al hun info goed over.

‘Negatieve beeldvorming’

Veilig Thuis ging „zorgvuldig” om met signalen en gaf advies aan de vader en de huisarts. Maar „negatieve beeldvorming” over Veilig Thuis werkte ook belemmerend om te melden. Sommige professionals zagen het nut niet wegens de wachtlijsten of dachten dat Veilig Thuis toch niet zou ingrijpen. Ook is er „onwetendheid” over de werkwijze van Veilig Thuis.

De Zalmplaatschool bijvoorbeeld, waar Diya’s vader op maandag 11 maart 2019 in kogelwerend vest met een mes verscheen, belde 112, maar niet Veilig Thuis. Ook wachtte Veilig Thuis op schriftelijke meldingen van de ambulancezorg en het Maasstad Ziekenhuis, nadat de vader daar woensdag 13 maart was onderzocht.

De politie maakte na het schoolincident op 11 maart 2019 ook geen melding bij Veilig Thuis – of bij de moeder van Diya. Hetzelfde geldt voor een politiemedewerker die op woensdag 13 maart met de vader sprak. Zij raadpleegde het informatiesysteem niet en wist niet van het schoolincident.

De Jeugdbescherming heeft „voortvarend” gehandeld, aldus het rapport. Na Diya’s dood zei Jeugdbescherming tegen media dat het gezin bij hen niet bekend was. Dat klopt niet, bleek uit het onderzoek van NRC. De inspecties hebben desgevraagd „geen mening over uitspraken van zorgaanbieders in de media”.