Opinie

Moet bij een ongeluk de schuldvraag voorop staan?

Maxim Februari

In een andere rol dan die van stukjesschrijver kreeg ik zo’n tien jaar geleden inzage in een onderzoek van het Openbaar Ministerie naar het ongeluk in 2009 op Schiphol met een Boeing 737 van Turkish Airlines. Het was een vertrouwelijk politieonderzoek. Ik moest een geheimhoudingsverklaring ondertekenen. Toch kan ik er achteraf best met goed fatsoen iets interessants over vertellen.

Het ongeluk met de Boeing werd indertijd niet alleen onderzocht door het OM, maar ook door de OVV, de Onderzoeksraad voor Veiligheid. En dit laatste onderzoek is nu opnieuw in het nieuws. De OVV heeft volgens The New York Times namelijk kritische geluiden van veiligheidsexpert Sidney Dekker genegeerd, onder druk van Boeing. De OVV heeft daarop besloten alle stukken ter verdediging alsnog te publiceren. Dat gebeurde allemaal vorige week en zoals gebruikelijk is sindsdien de opwinding groot.

Maar waarom waren er eigenlijk twee verschillende onderzoeken tegelijkertijd? Kort gezegd omdat er na zo’n ongeluk verschillende vragen rijzen en verlangens opkomen. Voor het gemak laat ik Sidney Dekker zelf aan het woord, een onomstreden expert op het gebied van luchtvaartveiligheid. In zijn publicaties, zoals het essay Just Culture: Balancing Safety and Accountability, legt hij steevast uit dat je een ongeluk op diverse manieren kunt beschrijven en dat die diverse manieren leiden tot diverse reacties en tegenmaatregelen.

Ben je op zoek naar een schuldige, dan is straf een bijpassende reactie. Maar denk je dat het ongeluk is ontstaan door gebrekkige scholing, dan moet je de opleiding verbeteren. En als je oordeelt dat de organisatie tekort is geschoten, dan moet je het interne veiligheidssysteem aanpassen.

Uit hang naar helderheid citeer ik Dekkers tekst letterlijk. „A crime gets punished away. Access and proficiency issues get controlled away. Training problems get educated away. Organizational issues get managed away. Political problems get elected or lobbied away.”

Zo valt dus te begrijpen dat er in 2009 twee trajecten waren. De politie ging in opdracht van het OM op zoek naar mogelijke schuldigen en strafbare feiten – om die ‘weg te laten straffen’. Terwijl de OVV op zoek ging naar de oorzaken – om die ‘weg te laten scholen of managen’. Zou de OVV stuiten op strafbare feiten, dan moest hij die doorgeven aan het OM, zodat er alsnog kon worden gestraft.

Ik was in die dagen lid van een adviescollege op het gebied van luchtvaartveiligheid, onder voorzitterschap van voormalig verkeersvlieger Benno Baksteen, en in onze adviesrol kregen we de vraag van het OM als klankbord te fungeren. Dat deden we. Met enige scepsis overigens. Ons uitgangpunt was en is hetzelfde als dat van Sidney Dekker: zoek je een oorzaak voor een ongeluk in de luchtvaart, dan is schuld van de piloten niet het allerwaarschijnlijkste scenario. En straffen dus niet de allerwaarschijnlijkste oplossing.

Rond die tijd schreef Sidney Dekker al dat dit standpunt afwijkt van de tendens in de samenleving. Want die samenleving stelt bij ongelukken steeds vaker de schuldvraag, zei hij. „We have increasingly begun to see accidents as the result of people not doing their jobs properly.” Niet alleen piloten, ook verpleegkundigen en jeugdhulpverleners worden sinds de jaren negentig al gauw strafrechtelijk vervolgd zodra ze een fout maken. Het criminaliseren van menselijke vergissingen, noemt Dekker dit – the criminalization of human error.

Laat ik nou toevallig net de nieuwe roman Dorsmans dood van Miek Smilde hebben gelezen. Die roman gaat toevallig ook over de populariteit van straffen. In de afgelopen decennia werd strafrecht opeens de kern van het juridische systeem, schrijft Smilde. „Soms leek het zelfs een religie.”

Vanaf nu moesten begrippen als daderschap het houvast bieden dat met de dood van God was verdwenen. „Iemand moest de schuld krijgen.”

Tot mijn verrassing bleek de politie tien jaar geleden deze analyse ook te maken. Ze keek met dezelfde scepsis als Sidney Dekker en Miek Smilde naar het criminaliseren van de menselijke fout. En naar de illusie dat problemen ‘punished away’ kunnen worden.

Natuurlijk, als straffen het werken van vliegers en verpleegkundigen veiliger zou maken, zou je het vooral moeten doen. Maar niet als hun gedrag dieperliggende oorzaken heeft, die je maar beter kunt opsporen voordat ze meer ellende aanrichten.

Zo kreeg ik inzage in een van de interessantste onderzoeken die ik ooit heb gezien. De politie vond geen schuldige vliegers, maar wel oorzaken, en ik beveel The New York Times haar uitkomsten daarom van harte aan. Wat ook de oorzaak van problemen mag zijn, de oplossing komt vaak van mensen die hun werk wél goed doen.

Maxim Februari is jurist en schrijver, www.maximfebruari.nl.