Boog de Onderzoeksraad voor Boeing?

Luchtvaart Door een artikel in The New York Times zit de OVV opeens in het defensief. De Raad zou Boeing uit de wind hebben gehouden.

Onderzoekers in witte pakken rond het vliegtuig van Turkish Airlines dat in 2009 verongelukte tijdens de landing op de Polderbaan op Schiphol. De crash vormt elf jaar later aanleiding voor een controverse.
Onderzoekers in witte pakken rond het vliegtuig van Turkish Airlines dat in 2009 verongelukte tijdens de landing op de Polderbaan op Schiphol. De crash vormt elf jaar later aanleiding voor een controverse. Foto Ade Johnson/ANP

Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, is er duidelijk over. „We zijn onafhankelijk, en dat waren we tien jaar geleden ook. Wie het rapport van toen leest, kan onmogelijk volhouden dat we Boeing uit de wind hebben gehouden. De Raad was zeer kritisch over Boeing en heeft dat ook opgeschreven.” Dijsselbloem heeft een verklaring met dezelfde strekking naar The New York Times gestuurd.

De OVV, een gerespecteerde instelling die sinds 2005 onderzoek doet naar ongevallen en rampen om er lering uit te trekken, bevond zich dinsdag opeens in het defensief. Een uitgebreid artikel in The New York Times, dat maandag al online te lezen was, beticht de OVV ervan gezwicht te zijn voor Amerikaanse druk. Na kritiek van Boeing zou de Raad, destijds onder leiding van Pieter van Vollenhoven, het rapport over de Turkish Airlines-crash bij Schiphol in 2009 hebben aangepast. Een deelstudie werd „begraven”. Het aandeel van de piloten kreeg meer nadruk, ontwerpfouten van Boeing juist minder. De krant ziet overeenkomsten tussen de crash uit 2009 (waar negen doden bij vielen) en de twee crashes met een Boeing 737 MAX eind 2018 en begin 2019. De Tweede Kamer wil een hoorzitting over de kwestie.

The New York Times is minstens zo gerespecteerd als de OVV en bracht het afgelopen jaar diverse onthullingen over de bedrijfscultuur van Boeing. Het artikel van deze week vestigt voor de tweede keer in korte tijd internationale aandacht op de rol van Nederland bij vliegtuigrampen. Zoals het onbedoeld neerhalen van het Oekraïense vliegtuig door Iran leidde tot hernieuwde aandacht voor het onderzoek naar MH17, leidt de 737 MAX-crisis bij Boeing tot hernieuwde aandacht voor de crash bij de Polderbaan. Niet eerder werd dat laatste verband gelegd, al was het maar omdat het bij Turkish Airlines ging om de voorganger van de 737-800 MAX.

Hoe kritisch was de OVV?

Heeft The New York Times gelijk? Ofwel: hoe kritisch was de Onderzoeksraad over de rol van Boeing?

In het onderzoeksrapport, gepubliceerd op 6 mei 2010, gaat zowel de eerste aanbeveling als de eerste conclusie over Boeing. De eerste aanbeveling: „Boeing dient de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verhogen.” En de eerste conclusie: dat de hoogtemeters van de 737-800 NG het vaker lieten afweten was al jaren bekend bij Boeing en de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten. Het werd beschouwd als een technisch probleem, niet als een veiligheidsprobleem.

Een van de bijlagen van het OVV-rapport bevat de reacties van zestien partijen op de conceptversie. Bij elk kritiekpunt is vermeld wat de Raad ermee heeft gedaan. Vanuit de VS leverden Boeing, luchtvaartautoriteit FAA en veiligheidsraad NTSB samen 115 suggesties voor wijzigingen aan. Meestal vonden ze een formulering van de Raad „misleidend”. Veel suggesties zijn overgenomen. Juist een aantal cruciale punten, zoals het ontbreken van informatie voor piloten over de werking van de twee hoogtemeters, bleef echter overeind.

Overigens is het opvallend dat Boeing en de twee overheidsinstanties samenwerkten bij hun kritiek op het OVV-rapport. Dat vindt Dijsselbloem ook. „Je kunt dat vanuit Nederland niet verbieden, maar ik vind het geen gelukkige werkwijze. Ik vind het zelfs principieel onjuist.” De samenwerking sluit aan bij de kritiek vanuit de Amerikaanse politiek dat Boeing en de FAA, de instantie die Boeing moet controleren, „too cozy” met elkaar zijn.

Het artikel in The New York Times leunt sterk op informatie van Sidney Dekker, een hoogleraar luchtvaartveiligheid en 737-piloot die destijds in Zweden werkte. Zijn onderzoek naar de rol van de piloten, geschreven op verzoek van de OVV, werd genegeerd en verborgen, zegt Dekker nu. Vanwege de ophef besloot de OVV Dekkers studie dinsdagmiddag alsnog te publiceren. Waarom nu pas? Dijsselbloem: „Tien jaar geleden was het niet gebruikelijk om onderliggende studies te publiceren. Nu doen we dat wel.”

Dekker concludeert dat de piloten geen blaam treft. De informatie van Boeing in de handleiding schoot tekort, ze werden overvallen door een ‘automation surprise’ die ze niet konden oplossen. Dat het Times-artikel zo sterk leunt op Dekker maakt de beschuldiging aan het adres van de OVV kwetsbaar. Drie van de vier bronnen die met name worden genoemd hebben met Dekker gewerkt.

Langlopende misstanden

Het andere aspect van het artikel, over de parallellen met de 737 MAX, is overtuigender. Hernieuwde lezing van het onderzoeksrapport uit 2010 maakt duidelijk dat er op twee niveaus sprake is van langlopende misstanden bij Boeing.

Op technisch niveau heeft Boeing ook bij de voorganger van 737 MAX, de veel verkochte 737-800 NG, te lang genegeerd dat een foutmelding van een sensor of meter (van wat dan ook) de piloten met grote problemen opzadelt. Automatische besturingssystemen die worden aangestuurd door één meter zijn riskant. Software die het verschil tussen twee meters signaleert en daarmee een foutmelding ontdekt, moet niet optioneel zijn maar standaard.

De wijze waarop Boeing, in samenspraak met de twee overheidsinstanties, op het OVV-onderzoek reageerde, zegt veel over de cultuur van het bedrijf. De aanpak wijst op ontkennen, verhullen en vertragen. Dat is kritiek die het afgelopen jaar ook naar buiten kwam rond de 737 MAX.