Het onbekende levensvocht: lymfe

Acht liter. Het lichaam van een volwassene bevat dik anderhalf keer meer lymfe dan bloed. En toch is van dit lichaamsvocht met het meeste volume relatief weinig bekend, net als van het stelsel van vaten en knopen waardoor het stroomt.

Als er iets misgaat in het lymfesysteem, zijn de gevolgen ernstig. Vochtophoping in een been of arm is dan nog een milde klacht, wel vervelend en pijnlijk. Maar de lymfe kan zich ook ophopen in de buik- of longholte, of rond het hart, waardoor vitale functies als de hartslag of de ademhaling in het gedrang komen. Dat kan al snel levensbedreigend worden. Drainage, medicijnen of een aangepast dieet bieden soms soelaas, maar vaak niet blijvend.

Eerste ziekenhuis in Europa

Sinds kort behandelt het Radboudumc in Nijmegen zulke patiënten die een lek hebben in de lymfevaten. Met een nieuwe techniek wordt het lek opgespoord, en vervolgens dichtgelijmd. „We hebben tot nu toe zo’n dertig patiënten gescand, van wie we er twintig ook behandeld hebben”, vertelt kinderradioloog Willemijn Klein, die nauw samenwerkt met interventieradioloog Leo Schultze Kool. „De ingrepen waren succesvol, meestal al na één keer, bij sommigen was nog een tweede of derde behandeling nodig. De patiënten voelden zich beter of waren tevreden met het resultaat.”

Het Radboudumc is het eerste ziekenhuis in Europa dat deze techniek toepast, waarmee de lymfestroom van patiënten voor het eerst nauwkeurig in beeld kan worden gebracht. Klein en Schultze Kool zijn twee keer afgereisd naar de Verenigde Staten om de kunst te leren van de meester zelf: radioloog Maxim Itkin van het Hospital of the University of Philadelphia. Itkin is de pionier die de techniek tien jaar geleden als eerste bij patiënten gebruikte. „Het komt zo precies”, zegt Klein, „Dit is niet een recept dat je zo van papier kunt kopiëren. Als je met eigen ogen ziet wat hij doet, snap je ineens hoe het gaat.”

Wat is het lymfestelsel?

Meestal wordt het lymfestelsel beschreven als een drainagesysteem, een simpel buizenstelsel dat overtollig weefselvocht uit het hele lichaam afvoert. Dat klopt, maar het is bij lange na niet het hele verhaal. De lymfe is óók een alternatief transportsysteem voor vetten, eiwitten en hormonen. En lymfe speelt een hoofdrol in het afweersysteem. De lymfeknopen hebben een poortwachterfunctie in de circulatie; lymfocyten (witte bloedcellen) controleren het voorbijstromende vocht op bacteriën en andere lichaamsvreemde partikels, en zetten de afbraak daarvan in gang.

Beweging is essentieel voor een goede doorstroming van de lymfe. Wie bijvoorbeeld urenlang stilzit tijdens een lange vlucht kan vochtophoping in de benen krijgen. Het lymfevatstelsel heeft kleppen die ervoor zorgen dat de vloeistof de juiste kant op stroomt, naar het hart toe. De bloeddruk en daaraan gekoppeld de weefseldruk geven de stuwkracht aan de lymfe, geholpen door de ‘massage’ van bewegende spieren, waaronder ook de ademhaling.

De lymfevaten zijn ook voorzien van glad spierweefsel. Door pulserend samentrekken stroomt lymfe van het ene compartiment tussen twee kleppen naar het volgende. Zo’n ‘lymfehart’ werd gevonden bij cavia’s, maar het is nog altijd de vraag of het ook bij de mens bestaat. In ieder geval is het lang niet zo krachtig als het hart dat de bloedsomloop voortstuwt.

Spijsverteringsstelsel

Het woord lymfe is afgeleid van het Latijnse lympha, wat ‘water’ betekent. De afvoer van weefselvocht uit het lichaam is met 20 procent een relatief klein onderdeel van de totale lymfestroom. De meeste lymfe komt uit het spijsverteringsstelsel, ongeveer 40 procent van de darmen en evenveel van de lever. De lymfe uit de darm is te herkennen aan de melkachtige kleur, vanwege het hoge gehalte aan vetten. Darmlymfe heeft daarom een aparte naam: chylus, ‘sap’ in het Grieks. De lymfe uit de lever zit vol met eiwitten, voornamelijk albumine, tevens het belangrijkste eiwit in bloed. Lymfe levert dus een belangrijke bijdrage aan de verdeling en recycling van voedingsstoffen in het lichaam. De lymfe levert alles weer af in het bloed.

Dat verklaart ook waarom lekkages in dit systeem al snel zulke ernstige gevolgen kunnen hebben. Een patiënt met chylothorax (vochtophoping door een lymfelek in de borstholte) kan wel anderhalve liter chylus per dag verliezen. Dit betekent een enorm verlies aan vetten, eiwitten en essentiële voedingsstoffen, wat de patiënt uitmergelt. Ook gaan er zo heel veel T-lymfocyten verloren, die belangrijk zijn voor een effectieve bestrijding van infecties.

Hetzelfde kan gebeuren bij lekkage van lymfe in de darm of bij een lek in de lymfestroom vanuit de lever. Dan ontstaat de conditie die omschreven wordt als protein losing enteropathy. Patiënten krijgen diarree. En als door het verlies ook het eiwitgehalte in het bloed daalt, leidt dat tot oedeem (vocht vasthouden) in weefsels overal in het lichaam, omdat de osmotische balans verstoord raakt.

Aangeboren afwijkingen

Lymfelekkage kan heel uiteenlopende oorzaken hebben. Vaak gaat het om aangeboren afwijkingen, waardoor bijvoorbeeld de kleppen in de lymfevaten niet goed ontwikkeld zijn, waardoor de druk te hoog wordt en de vaten gaan lekken. Ook aangeboren hartafwijkingen kunnen indirect de lymfestroom in de war sturen, met lekkages tot gevolg.

Op latere leeftijd kunnen hartfalen, kanker, ernstige infecties en darmontstekingen leiden tot lekkende lymfevaten. Soms ontstaat een lek als complicatie van een operatie of katheterisatie van het hart via de lies. Dan heeft de chirurg bij de ingreep per ongeluk een lymfevat geraakt. Meestal gaat zo’n gat vanzelf weer dicht, maar soms houden patiënten last van vochtophoping en is het nodig verder in te grijpen.

Door de patiënt vooraf slagroom te laten eten, stimuleren we de lymfestroom, waardoor we het lek beter kunnen vinden

Willemijn Klein kinderradioloog

Door de sterke koppeling van de spijsvertering met de lymfe kan een dieet helpen om klachten te verlichten. De chylusstroom vanuit de dunne darm kan beperkt worden door de patiënt op een dieet te zetten waarin de vetzuren met lange ketens ontbreken, want juist deze worden via de lymfe getransporteerd. Dankzij het vetarme dieet neemt de stroom af, waardoor de druk vermindert en vaten spontaan kunnen genezen. „Bij het opsporen van de lekkages kunnen we hiervan ook gebruikmaken”, zegt Klein. „Door de patiënt vooraf slagroom te laten eten, stimuleren we juist de lymfestroom, waardoor we het lek beter kunnen vinden.”

Aanprikken van een lymfeknoop

Schetsend op een kladblok en aan de hand van röntgenbeelden op de computer leggen Klein en Schultze Kool uit hoe zo’n lek wordt opgespoord via zogeheten dynamische magnetische resonantie lymfangiografie (DMRL). Klein: „Het begint met het aanprikken van een lymfeknoop in de lies met een dunne naald. Met de echo controleren we of de naald goed zit. Vervolgens verhuizen we de patiënt voorzichtig naar de MRI en terwijl hij of zij in de scanner ligt spuiten we een klein beetje contrastvloeistof in. Op de MRI-beelden zien we dan welke kant de lymfe op stroomt en waar eventueel een lek zit.”

Het normale beeld is dat de lymfe vanuit de cysterna chyli (een verzamelholte van lymfe bovenin de buikholte) keurig in een rechte lijn naar boven stroomt door de grote borstbuis (de ductus thoracicus) tot bij het punt vlak boven het hart, links in de hals, waar deze uitmondt in een bloedvat. Bij patiënten die last hebben van vochtophopingen in de lichaamsholten is vaak een lek te zien, waarbij de contrastvloeistof de buik- of longholte instroomt.

Als dat beeld duidelijk is, komt vervolgens interventieradioloog Schultze Kool aan de beurt om het lek te dichten, vaak bijgestaan door een radioloog uit Uppsala die deze techniek inmiddels ook toepast. Hij steekt een uiterst dunne naald dwars door de buik en de interne organen tot in de cysterna chyli. Vervolgens schuift hij een minikatheter in het vat van nog geen drie millimeter doorsnede. „De naald is zo dun, dat het geen schade geeft”, zegt Schultze Kool. Aan de hand van röntgenbeelden geleidt hij het instrument precies door de ductus en schuift het op tot aan het lek. Daar spuit hij lijm in, en plaatst eventueel kleine spiraaltjes om de lijmprop goed op zijn plek te houden. „Soms gaat er wel 40 tot 50 milliliter lijm in”, zegt Schultze Kool.

Twee patiënten overleden

Ondanks de precisie van de ingreep en effectieve manier om het lekken te stoppen, is het niet altijd afdoende. In Nijmegen zijn twee patiënten overleden, zegt Klein. Het gaat hier vaak om jonge kinderen, waarbij zich door aangeboren vaatafwijkingen levensbedreigende hoeveelheden vocht in de longholte ophopen; een zogeheten congenitale chylothorax.

Klein vertelt hoe ernstig dat is: „Op de longfoto van een kindje dat werd binnengebracht met ernstige kortademigheid was een witte waas te zien; een teken dat de longholte vol zat met vocht. Er was nauwelijks meer ruimte voor de longen zelf, het kind moet het behoorlijk benauwd hebben gehad. De oorzaak bleek een enorme lekkage in de lymfe. We hebben er alles aan gedaan om te trachten het lek te dichten, maar het bleef maar stromen. Uiteindelijk is het kindje alsnog overleden. Er was helaas niets aan te redden, de lekken zaten overal.”

Bij de rest van de patiënten zijn nauwelijks complicaties geweest. Maar hoe veilig is de ingreep? Kun je zo maar ongestraft de lymfestroom onderbreken met een propje lijm? Soms sluiten de artsen zelfs de borstbuis helemaal af.

Contrastbeelden

Klein: „Je zou denken dat het niet goed gaat als je de hoofduitgang van de lymfe blokkeert: dan zwelt de patiënt op. Maar het kan zonder gevolgen. Er zijn blijkbaar meer verbindingen tussen de lymfe en de bloedvaten, dat zien we ook wel eens op de contrastbeelden. En als die er niet waren, kunnen ze ook na de ingreep ontstaan. Zo’n afsluiting kan ongestraft.”

Eerder werden er (ook in Nederland) al patiënten met chylothorax behandeld door via een kijkgatoperatie klemmetjes op de grote borstbuis te zetten. Ook daarbij werd de hoofdstroom dus volledig dichtgezet. Bij veel mensen hielp dat, maar het was lang niet bij iedere patiënt afdoende. Met een minikatheterisatie kan het veel preciezer, en met een beter resultaat, blijkt uit onderzoek van pionier Itkin.

Hij onderzocht 50 patiënten waarbij de afklemming van de grote borstbuis was mislukt. Met lymfangiografie bekeek hij de situatie. Bij tweederde van de patiënten bleken de klemmetjes verkeerd geplaatst, waardoor de lymfestroom niet afgestopt was zoals de bedoeling was. Heel verrassend was dat de contrastbeelden van de lymfevaten bij twaalf patiënten lieten zien dat de ductus wel afgeklemd was, maar dat er alternatieve routes waren waardoor de chylus alsnog in de longholte kon stromen. Er was zelfs één patiënt bij die niet één maar twee parallelle borstbuizen bleek te hebben, waarvan er dus maar een was afgesloten. Het team van Itkin stopte vervolgens de lekkages met hun beproefde methode: lijm. Dat verloste 45 patiënten definitief van hun chylothorax.

Honderden mensen helpen

Klein verwacht dat er in Nederland honderden mensen zijn die met de innovatieve behandeling geholpen kunnen worden. „In Nijmegen dichten we nu lekken die heel duidelijk op één plek zitten”, zegt Klein. „Dat gaat nu heel goed.” De ervaring die ze opdoen delen de Nijmegenaren met collega’s binnen het Europese referentienetwerk voor zeldzame ziektes van vaten. Het team wil ook kijken naar meer mogelijke toepassingen, zegt Klein „Tumoren in het lichaam zaaien vaak uit naar de lymfeknopen, voordat ze zich verder in het lichaam verspreiden. Misschien is dat ook te voorkomen met de lijmproppen.”

En in Philadelphia behandelt Itkin al een veel uitgebreider scala aan lymfegerelateerde aandoeningen met zijn micro-ingrepen. Zo hielp hij tientallen patiëntjes met een zogeheten plastische long. Daarbij krijgen kinderen met een aangeboren hartafwijking te maken ten met ernstige ademhalingsproblemen door de vorming van stolsels in hun longen. Ze kunnen centimeters lange afgietsels van hun eigen longboomstructuur ophoesten. Die afgietsels bestaan uit ontstekingscellen en eiwitten. Die komen vrij bij de chronische ontsteking van de longen die ontstaat door lymfelekkage in de longholte. Van de 17 patiënten die hij behandelde met zijn technieken knapten er 15 op.

Itkin heeft ook plannen om patiënten met levercirrose te behandelen aan de complicaties die ontstaan door lekkage vanuit de lever. Hij hoopt in de toekomst technieken te ontwikkelen om de lymfestroom in de lever en de darmen heel precies in beeld te brengen. Dat zal het aantal indicaties en behandelmogelijkheden nog verder vergroten.

Hoewel het lijmen van lymfevaten op korte termijn goed lijkt te werken, is Klein nog wel „nieuwsgierig” naar hoe het haar patiënten op de lange termijn zal vergaan. „Een echte zorg is het niet”, zegt Klein, „en meestal ook niet van de patiënten, want die zijn vaak ten einde raad als ze bij ons komen. Ze zijn blij dat er toch iets gedaan kan worden aan hun vaak ernstige klachten. Maar we weten niet of de reparatie permanent zal zijn. We zien de lijmpropjes in de loop der tijd soms toch wat opschuiven, en er zit toch lichaamsvreemd materiaal in het lijf van de patiënt. Maar Max Itkin, die er al decennia ervaring mee heeft, haalt zijn schouders erover op.”