Kustwachthelikopters: redden met gebreken

Reconstructie Met de hulp die de helikopters van de Kustwacht aan mensen in nood moeten verlenen is van alles mis. Medewerkers zijn bezorgd over de veiligheid aan boord.

Een Search and Rescue-helikopter van de Kustwacht in Den Helder.
Een Search and Rescue-helikopter van de Kustwacht in Den Helder. Foto Sem van der Wal / ANP

Drie veiligheidsdeskundigen worden op donderdag 24 oktober 2019 hartelijk ontvangen op de vliegbasis waar de gele helikopters van de Nederlandse Kustwacht in Den Helder staan. Als hier een melding binnenkomt over mensen in nood op zee, zijn de helikopters binnen twintig minuten in de lucht om hen te zoeken en redden. Een verpleegkundige aan boord kan hen direct van medische zorg voorzien.

De drie deskundigen – van KLM, Schiphol en het kenniscentrum voor luchtvaart NLR – komen kijken of dat wel goed gebeurt, nadat een verpleegkundige tijdens een training zijn enkel blijvend beschadigde. Hij wilde zijn ongeval bij een instantie melden zodat ervan geleerd kon worden, maar kwam erachter dat niemand weet wie toezicht houdt op de reddingsvluchten.

Het ongeval, de nasleep en een artikel erover in NRC in mei 2019 zorgden voor onrust onder de medewerkers in Den Helder. Er volgden Kamervragen en minister Cora van Nieuwenhuizen (Infrastructuur, VVD) liet op 27 november 2019 weten dat ze een onderzoek instelde naar de search and rescue-diensten (SAR-diensten). Die moeten volgens haar „24 uur per dag, zeven dagen per week garanderen dat in nood verkerende bemanningen en passagiers van schepen, luchtvaartuigen en mijnbouwinstallaties of mensen betrokken bij andere activiteiten op zee snel kunnen worden opgespoord en gered. Dit betekent dat de SAR-helikopter in veel gevallen een laatste redmiddel is.”

„Op dit moment is onvoldoende zekerheid over het functioneren” van die reddingsdienst, schreef ze ook. „Dit moet worden onderzocht en opgelost.”

KLM en Schiphol wachtten het onderzoek van de minister niet af. De vliegmaatschappij en de luchthaven runnen een gezamenlijk medisch bedrijf. Dat verzorgt alle geneesmiddelen en medische apparatuur aan boord van de helikopters. Ook leveren ze via een detacheerder de verpleegkundigen. Ze maakten zich zorgen over de veiligheid van ‘hun’ mensen.

De drie mannen bezoeken de hangar, inspecteren een helikopter en laten de bemanning heel precies voordoen waar iedereen zit tijdens een redding en wat ze aan apparatuur bij zich hebben. Ze houden interviews met betrokken werknemers en zien relevante handboeken en andere documenten in.

Hun zorgen blijken terecht. Het rapport, in bezit van NRC, is zeer kritisch.

De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”, schrijven ze. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”. Het is dus niet vanzelfsprekend dat een onderkoelde, gewonde drenkeling de juiste medische hulp krijgt. Laat staan als ver op zee een ongeluk gebeurt met meerdere slachtoffers – een scheepsramp bijvoorbeeld. De onderzoekers laten zich daar niet over uit.

De verpleegkundige, ook flight nurse of medic genoemd, kan zichzelf niet altijd veilig vastmaken. „Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: „Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

De verpleegkundigen hebben „zorgen rondom de veiligheid aan boord”. Die zorgen betreffen de medische materialen en voorraden aan boord voor slachtoffers, maar ook hun eigen uitrusting. Een helm bijvoorbeeld. Die behoort volgens de verpleegkundigen tot de basisuitrusting. „Er is echter geen verstrekking geregeld”.

De opsomming van gebreken in het verslag is eindeloos.

Internationale verplichting

Het goed en snel redden van mensenlevens op zee is een internationale verplichting. Wereldwijd hebben landen hierover afspraken gemaakt. De inzet van helikopters is daarbij belangrijk. Voor een zwemmer in nood in de buurt van de kust kan een reddingsboot of een politiehelikopter uitkomst bieden, maar voor snelle reddingen op volle zee is Nederland afhankelijk van de Kustwachthelikopters.

Jarenlang voerde Defensie de reddingsvluchten op de Noordzee uit, totdat de helikopters te oud werden en de nieuwe op zich lieten wachten. De overheid ging op zoek naar een commerciële partij. Het Vlaamse helikopterbedrijf NHV bleek veruit de goedkoopste. Het won de aanbesteding en kreeg een contract om vanaf 2015 vijf jaar lang de SAR te doen voor de Kustwacht, met een mogelijke verlenging van twee jaar.

Uit onderzoek van NRC van september 2015 blijkt dat het bedrijf niet aan de aanbestedingseisen voldoet. Het heeft op slechts één van de twee standplaatsen een verpleegkundige paraat. De helikopters kunnen niet in de vereiste weercondities vliegen en zijn volgens deskundigen te krap. Een ingebouwde infraroodcamera ontbreekt. Een helikopter kan niet automatisch stilhangen. Er gaan dan al verhalen over een niet per se onveilige, maar wel wat losse bedrijfsvoering.

Rijkswaterstaat, die het contract met NHV afsluit, ziet de gebreken ook, maar relativeert ze, net als toenmalig minister Melanie Schultz van Haegen (Infrastructuur, VVD). Als ze na zorgen van de pilotenvakbond toch een onderzoek laat instellen en daar opnieuw tekortkomingen uit blijken, wuift ze ook die kritiek weg. Ook laat ze na regelgeving te maken, waardoor onduidelijk is wie toezicht houdt op de reddingsvluchten van NHV.

In juni 2016 oordeelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat de medische hulp op de Noordzee tekortschiet. Nog altijd beschikt NHV over één verpleegkundige voor twee helikopters. Bij het redden van een duikster in juli 2015, het dodelijke incident dat de raad onderzocht, was de helikopter zonder verpleegkundige sneller ter plaatse dan die met verpleegkundige. Het slachtoffer kreeg hierdoor onderweg mogelijk niet de beste medische zorg.

96-uursdiensten

Het rapport van KLM en Schiphol beschrijft opnieuw de krappe helikopters, het gebrek aan regelgeving en toezicht. Maar het gaat verder. Iedereen op de basis kan bij de medische dossiers. Ze staan in ordners in een niet-afgesloten kast. Ook opiaten, zoals morfine, liggen in een kast waar iedereen bij kan. Er zit een slot op, maar de sleutel ligt in een andere, open kast. Medische preparaten worden „opgeslagen in een metalen kast zonder temperatuurregeling”.

Op de reddingshelikopters werken bemanningsleden uit allerlei landen en die draaien „meerdere 24-uursdiensten achter elkaar” om een paar weken verlof in hun thuisland te kunnen opnemen. „Onduidelijk is of dit past in de werk- en rusttijdenregeling”, staat in het rapport.

De bemanningsleden komen volgens een betrokkene die anoniem wil blijven uit onder meer Italië, Frankrijk, Griekenland en Spanje. Ze zouden zijn ingeroosterd voor soms diensten van 96 uur achtereen. Het Engels van de bemanning is beperkt, staat in het rapport, wat lastig kan zijn voor de communicatie tijdens de vlucht.

De onderzoekers vragen zich af of de cultuur bij NHV voldoende open is voor medewerkers en of ze zich vrij voelen om fouten te bespreken.

En tot slot zijn er zorgen over de bedrijfsvoering. De rol van de verpleegkundigen is niet goed vastgelegd in protocollen. Er is zelfs verwarring of ze formeel deel uitmaken van de bemanning. De verpleegkundigen en de veiligheidsmanager van NHV denken zelf van wel. Maar de manager op de basis in Den Helder en het hoofd van de vliegers zeggen dat dit niet zo is. De kwestie is van belang voor de manier waarop ze getraind worden.

Het personeelsverloop is groot. In de afgelopen acht jaar waren er zes ‘base managers’. Het laatste half jaar zijn drie van de zes verpleegkundigen vertrokken en vervangen.

Opvallend is dat NLR is betrokken bij het kritische rapport. Het kenniscentrum doet ook de jaarlijkse audits voor de overheid bij het bedrijf. Die beschrijven of het voldoet aan de aanbestedingseisen. Voor zover bekend zijn die audits minder kritisch dan dit rapport. Volgens een woordvoerder van NHV blijkt daar steeds uit dat hun reddingsoperaties „over het algemeen voldoen” aan de eisen. „Gedeeltelijke tekortkomingen worden telkens opgelost door middel van alternatieve oplossingen.”

Het oorspronkelijke contract van het ministerie met NHV loopt op 1 juli af. In mei vorig jaar heeft het ministerie het contract met twee jaar verlengd, omdat een nieuwe aanbesteding niet op tijd klaar zou zijn. Het onderzoek dat de minister instelde, wordt volgens bronnen deze week naar het ministerie gestuurd.

KLM en Schiphol hebben de eigen bevindingen in ieder geval ter harte genomen. Eind november 2019, net na het verschijnen van het rapport, zegt hun medisch bedrijf het contract met NHV op, met een verplichte opzegtermijn van zes maanden. Vanaf 1 juni levert het geen verpleegkundigen, medicijnen en medische apparatuur meer.

Gevraagd naar de reden antwoordt KLM dat de reddingsactiviteiten „niet meer in het productportfolio passen”.